KUESIONER UNTUK REMAJA

1. Apakah anda mengetahui tentang Infeksi Menular Seksual?

A. ya B. Tidak

2. Jika YA, penyakit Infeksi Menular Seksual adalah: (jawaban boleh>1)

A. Herpes
B. Gonoroe
C. Sifilis
D. HIV/AIDS

3. Apakah anda mengetahui cara penularan Infeksi Menular Seksual?

A. ya B. Tidak

4. Jika YA, bagaimana cara penularan infeksi menular seksual? (jawaban boleh >1)
A. Berciuman
B. Hubungan seksual
C. Jarum Suntik
D. Jalan lahir

5. Apakah anda tahu bahwa penularan infeksi menular seksual melalui hubungan seksual
berganti-ganti pasangan?
A. Ya, tahu
B. Tidak tahu

6. Darimana anda mendapatkan informasi seks? (Jawaban boleh >1)

A. Teman
B. Pacar
C. Orang tua
D. Media (VCD/DVD/Majalah porno)
E. Sekolah

1. Menurut anda apakah membicarakan tentang kesehatan reproduksi adalah hal yang tabu?
A. ya B. Tidak

2. Menurut anda apakah memperkenalkan alat kontrasepesi pada remaja berarti mengijinkan
free sex?
A. ya B. Tidak

3. Menurut anda apakah hamil pranikah bukanlah hal yg memalukan?

A. ya B. tidak
4. Setujukah anda tayangan TV atau media lainnya cukup berperan dalam meningkatnya
jumlah remaja yang melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
A. setuju
B. Tidak setuju

5. Apakah materi pelajaran di sekolah sudah cukup untuk memberikan pengetahuan tentang
kesehatan reproduksi?
A. Ya B.Tidak

1
6. Menurut anda apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi di sekolah-
sekolah?
A. Ya B. tidak

NARKOBA

A. PENGETAHUAN

1. Apa singkatan dari narkoba ?

a.       Narkotika
b.      Narkotika dan obat
c.       Narkotika dan obat-obat berbahaya
d.      Narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
e.       Narkotika dan obat-obat terlarang

2.      Apa saja yang termasuk narkoba? (jawaban boleh lebih dari 1)
a.       Morfin
b.      Ganja
c.       Putaw
d.      Sabu-sabu
e.       Semua jawaban benar

3.      Apa bahaya penggunaan narkoba ?

a.       Kejang-kejang
b.      Alergi
c.       Sakit diseluruh tubuh
d.      Gangguan jiwa
e.       Semua jawaban salah

4.      Apa saja bentuk-bentuk dari narkoba yang anda ketahui ?

a.       Pil/ tablet
b.      Cairan
c.       Gas
d.      Bubuk
e.       Semua jawaban benar
       
5.      Apa bahaya/ penyakit yang dapat ditimbulkan dari pemakaian narkoba suntik ?
a.       Hepatitis B
b.      TBC
c.       Faringitis
d.      Infeksi
e.       Semua jawaban benar

6.      Bagaimana tanda-tanda orang yang sedang ketagihan (sakau) karena narkoba ?
a.       Pusing
b.      Kepanasan
c.       Berkeringat
d.      Mata dan hidung berair
e.       Semua jawaban salah

7.      Apakah yang dimaksud dengan GRANAT ?

2
 a.       Merupakan gerakan nasional anti narkoba
b.      Merupakan gerakan anti narkoba
c.       Merupakan gerakan nasional anti narkoba terpadu
d.      Merupakan gerakan nasional anti narkoba dan HIV/ AIDS
e.       Semua jawaban benar

8.      Bagaimana pencegahan agar tidak terlibat pada penyalahgunaan narkoba ? (jawaban boleh  
lebih dari 1)
a. Memilih kelompok teman-teman yang baik
b. Meningkatkan pengetahuan mengenai bahaya narkoba
c. Menyediakan waktu untuk berkumpul dan berkomunikasi dengan orang lain

d. Mengikuti gerakan anti narkoba di sekolah

e. Semua jawaban benar

9.      Yang bukan merupakan penyalahgunaan NAPZA adalah :

a.       Digunakan secara berkali-kali atau terus menerus
b.      Menyebabkan ketagihan atau ketergantungan
c.       Pemberian NAPZA oleh dokter sebagai penghilang rasa sakit
d.      Menimbulkan gangguan pada tubuh, pikiran, perasaan, dan perilaku

10.  Bagaimanakah akibat dari bahaya ketergantungan alkohol ?

a.       Pusing, mual
b.      Bicara kacau
c.       Mual
d.      Halusinasi
e.       Semua jawaban salah

B.     SIKAP

Pilihlah jawaban di bawah ini dengan memberikan tanda checklist (V) pada jawaban yang
menurut anda benar !

NO. PERNYATAAN SS S TS STS

1. Menurut saya, orang yang menggunakan narkoba
harus dikucilkan dari masyarakat
2. Jika saya memiliki teman pemakai narkoba, maka
saya tidak akan berteman lagi dengannya
3. Menurut saya, pengguna narkoba tidak perlu diobati
karena pasti akan meninggal
4. Saya merasa takut jika saya berdekatan ataupun
berada pada kumpulan pengguna narkoba
5. Menurut saya, remaja tidak perlu mendapat
pendidikan bahaya narkoba
6. Saya tidak akan memakai narkoba karena
berdampak buruk bagi saya
7. Saya bersedia mengikuti penyuluhan/ seminar
tentang bahaya narkoba
8. Saya yakin jika memiliki kebiasaan merokok pada
usia remaja, sudah pasti ia akan mudah terkena
kepada narkoba
3
9. Apabila ada bujukan seorang teman menawarkan
untuk menggunakan narkoba, saya akan
mencobanya karena menghargai pemberiannya
10. Menurut saya, pengguna narkoba akan melakukan
tindak kejahatan/ kekerasan demi mendapatkan apa
yang mereka inginkan
11. Saya akan menjauhi tempat-tempat dimana adanya
peredaran narkoba
12. Menurut saya, para pengguna narkoba harus dibawa
kepusat panti rehabilitasi untuk proses
penyembuhannya

13. Menurut saya, pemakai narkoba harus diberikan

sanksi, baik sanksi hokum atau moral atas
tindakannya
14. Menurut saya, narkoba dapat menghilangkan rasa
depresi dan stress
15. Menurut saya, peran yang terpenting dalam
mencegah remaja kepada narkoba adalah perhatian
dan keterlibatan dari keluarga