27

LEMBAR KUESIONER
1.1 Data umum
Nama

Umur

Jenis kelamin : laki-laki/perempuan* (coret yang tidak perlu)

Kelas

No. responden :
1.2 Data khusus
Petunjuk : jawablah pertanyaan di bawah ini yang menurut anda paling benar !
1. Apa singkatan dari narkoba ?
a. Narkotika
b. Narkotika dan obat
c. Narkotika dan obat-obat berbahaya
d. Narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
e. Narkotika dan obat-obat terlarang
2. Apa saja yang termasuk narkoba? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Morfin
b. Ganja
c. Putaw
d. Sabu-sabu
e. Semua jawaban benar
3. Apa bahaya penggunaan narkoba ?
a. Kejang-kejang
b. Alergi
c. Sakit diseluruh tubuh
d. Gangguan jiwa
e. Semua jawaban salah
4. Apa saja bentuk-bentuk dari narkoba yang anda ketahui ?
a. Pil/ tablet
b. Cairan
c. Gas
d. Bubuk
e. Semua jawaban benar
5. Apa bahaya/ penyakit yang dapat ditimbulkan dari pemakaian narkoba suntik ?
a. Hepatitis B
b. TBC
c. Faringitis
d. Infeksi
e. Semua jawaban benar

28
6. Bagaimana tanda-tanda orang yang sedang ketagihan (sakau) karena narkoba ?
a. Pusing
b. Kepanasan
c. Berkeringat
d. Mata dan hidung berair
e. Semua jawaban salah
7. Bagaimana pencegahan agar tidak terlibat pada penyalahgunaan narkoba ? (jawaban boleh lebih dari
1)
a. Memilih kelompok teman-teman yang baik
b. Meningkatkan pengetahuan mengenai bahaya narkoba
c. Menyediakan waktu untuk berkumpul dan berkomunikasi dengan orang lain
d. Mengikuti gerakan anti narkoba di sekolah
e. semua jawaban benar
8. Yang bukan merupakan penyalahgunaan NAPZA adalah :
a. Digunakan secara berkali-kali atau terus menerus
b. Menyebabkan ketagihan atau ketergantungan
c. Pemberian NAPZA oleh dokter sebagai penghilang rasa sakit
d. Menimbulkan gangguan pada tubuh, pikiran, perasaan, dan perilaku
9. Bagaimanakah akibat dari bahaya ketergantungan alkohol ?
a. Pusing, mual
b. Bicara kacau
c. Mual
d. Halusinasi
e. Semua jawaban salah
Pilihlah jawaban di bawah ini dengan memberikan tanda checklist (V) pada jawaban yang menurut
anda benar !
NO.
PERNYATAAN
1.
Menurut saya, orang yang menggunakan narkoba harus
2.

dikucilkan dari masyarakat

Jika saya memiliki teman pemakai narkoba, maka saya tidak

3.

akan berteman lagi dengannya

Menurut saya, pengguna narkoba tidak perlu diobati karena

4.

pasti akan meninggal

Saya merasa takut jika saya berdekatan ataupun berada pada

5.

kumpulan pengguna narkoba

Menurut saya, remaja tidak perlu mendapat pendidikan

6.

bahaya narkoba
Saya tidak akan memakai narkoba karena berdampak buruk

7.

bagi saya
Saya bersedia mengikuti penyuluhan/ seminar

8.

bahaya narkoba
Saya yakin jika memiliki kebiasaan merokok pada usia

tentang

SS

TS

STS

29

9.

remaja, sudah pasti ia akan mudah terkena kepada narkoba

Apabila ada bujukan seorang teman menawarkan untuk
menggunakan narkoba, saya akan mencobanya karena

10.

menghargai pemberiannya
Menurut saya, pengguna narkoba akan melakukan tindak
kejahatan/ kekerasan demi mendapatkan apa yang mereka

11.

inginkan
Saya akan menjauhi tempat-tempat dimana adanya peredaran

12.

narkoba
Menurut saya, para pengguna narkoba harus dibawa kepusat

13.

panti rehabilitasi untuk proses penyembuhannya

Menurut saya, pemakai narkoba harus diberikan sanksi, baik

14.

sanksi hokum atau moral atas tindakannya

Menurut saya, narkoba dapat menghilankan rasa depresi dan

15.

stress
Menurut saya, peran yang terpenting dalam mencegah
remaja kepada narkoba adalah perhatian dan keterlibatan dari
keluarga