Kuesioner penelitian Mini Project

Faktor-faktor yang mempengaruhi dengan perilaku merokok pada anak di Kecamatan Ngluwar
Tahun 2023.

A. Identitas Responden
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Jenis kelamin :
B. Perilaku Merokok
1. Apakah anda merokok? Ya/ Tidak
2. Jika YA. Berapa banyak dalam sehari?
3. Rutin / Tidak?
4. Apakah paling sering saat Bersama teman? Orang tua? Keluarga? Saat sendiri? Dan
lainya……………..
5. Sebutkan …………………………(jika dan lainya)
6. Pernah kan merokok di lingkungan sekolah atau lingkungan rumah? Ya / Tidak
C. Dukungan Orang tua
1. Apakah orang tua anda ada yg merokok? Ya / Tidak
2. Apakah orang tua memberikan anda info tentang bahaya merokok? Ya / Tidak
3. Apakah orangtua mengizinkan anda merokok? Ya / Tidak
4. Apakah orang tua memarahi and ajika anda merokok? Ya / Tidak
D. Dukungan Teman
1. Apakah ada teman anda yang merokok? Ya / Tidak
2. Jika Ya, pernahkah mereka merokok di dekat anda?
3. Apakah mereka pernah menawari / mengajak anda untuk merokok kepada anda? Ya /
Tidak
4. Apakah anda pernah dipaksa untuk merokok oleh teman anda? Ya / Tidak
E. Paparan Iklan
1. Seberapa sering anda melihat Iklan rokok dalam seminggu? 1-2 / 2-4 / >5.
2. Apakah menurut anda iklan tersebut cukup menarik anda untuk merokok? Ya / Tidak.