KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas : Provinsi :
Asal Sekolah : Kabupaten :
Hari/ Tanggal : Puskesmas :
Nama Pelaksana :

1. Apakah kamu merokok? ( ) Ya, ( ) Tidak. Bila tidak langsung ke pertanyaan No. 7 s/d No. 10
2. Berpa usia kamu mulai merokok? ______ tahun
3. Apa alasan kamu mulai merokok?
a. Ikut- ikutan teman c. Rasa ingin tahu e. Mengisi waktu luang
b. Pengaruh keluarga d. Terpaksa oleh teman/ lingkungan f. Menghilangkan stress
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok?____________________
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari?_________
6. Sudah berapa lama kamu merokok?_______hari/minggu/bulan/tahun
7. Apakah kamu pernah melihat orang merokok disekolah? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya sebutkan: ______________________ (teman, guru, warga sekolah, satpam dll)
8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok? ( ) Ya, ( ) Tidak
9. Apakah teman2 dekatmu lebih banyak yang merokok? ( ) Ya, ( ) Tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok? ( ) Ya, ( ) Tidak
11. Bila kamu merokok, apakah ada keinginan mu untuk berhenti merokok? ( ) Ya, ( ) Tidak
Jika pada No. 11 menjawab tidak, pertanyaan cukup sampai disini saja.
12. Bila Ya, apa alasan untuk berhenti merokok?_______________
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok? __________
14. Adakah teman yang kamu rekomendasikan untuk (ikut konseling) berhenti merokok? ( ) Ya, ( ) Tidak
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin dan/ atau kadar gas CO2 dalam paru
kamu?____________