KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

TANGGAL :
NAMA :
UMUR : PROPINSI : SULAWESI TENGGARA
JENIS KELAMIN : KOTA : KENDARI
KELAS : PUSKESMAS : BLUD UPTD PUSKESMAS MOKOAU
ASAL SEKOLAH : NAMA PELAKSANA : FIOLA FINANDAKASIH, SKM

1. Apakah kamu merokok ? ( ) ya; ( ) tidak (Bila tidak langsung ke no.7 s/d 10)
2. Berapa usia kamu mulai merokok ?
3. Apa alasan kamu mualai merokok ?
a. Ikut-ikutan teman d. Terpaksa oleh teman/lingkungan
b. Pengaruh Keluarga e. Mengisi waktu
c. Rasa ingin tahu f. Menghilangkan stress
4. Darimana kamu tahu mengenai rokok ?
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan ? …………..
6. Sudah berapa lama kamu merokok ? ………… Hari/minggu/bulan/tahun
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ? ( ) ya; ( ) tidak
Jika “ya” sebutkan : …… ( teman, guru, satpam, warga sekolah, dll )
8. Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
11. Bila kamu merokok, apakah ada keinginan untuk berhenti merokok ?
(jika pada no.11 menjawab tidak, maka cukup berakhir pada nomor ini)
12. Bila ya, apa alasan mau berhenti merokok ? ……………….
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? ………………..
14. Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasi untuk (ikut konseling) berhenti merokok ? ……………..
( ) ya; ( ) tidak
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar Nikotin dalam urin dan atau kadar CO dalam
Paru kamu ? ( ) ya; ( ) tidak