Lampiran 2

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

Nama Responde :

Usia :

Jenis Kelamin :

Status Perkawinan : tidak kawin/ kawin (pilih salah satu)

Skor MMSE :

Tanggal Wawancara :

Pewawancara :

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat/kesenangan Anda ?
3 Apakah Anda merasa kehidupan anda hampa ?
4 Apakah anda sering bosan ?
5 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu ?
6 Apakah anda takut sesuatu menjadi buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda ?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9 Apakah anda senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah Anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda
dibanding kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini ?
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
14 Apakah Anda merasa bahawa keadaan anda tidak ada harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa keadaan orang lain lebih baik daripada
Anda?

Penilaian GDS:

Jawaban tidak untuk butir 1, 5,7,11,13 mendapat skor 1,

Jawaban ya untuk butir 2, 3,4,6,8, 9, 10,12,14,15 mendapat skor 1

selainnya mendapat skor 0

Skor 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi, dan > 10 menunjukkan depresi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1

Mini Mental State Examination

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Tanggal Pemeriksaan :

Pemeriksa :

Item Tes Nilai Maks Nilai

Orientasi
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa ? 5
Kita berada di mana ? (negara), (provinsi), (kota), (gedung),
(ruang)

Registrasi
2 Pemeriksa menyebutkan 3 benda yang berbeda kelompoknya 5
selang 1 detik (apel,meja,koin), responden disuruh mengulangi
ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang
benar. Ulangi sampai responden dapat mengulangi dengan benar
dan catat jumlah pengulangan.

Atensi dan Kalkulasi

3 Pengurangan 100 dengan 7 secara berurutan. Nilai satu untuk 3
tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau
responden diminta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi
pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misalnya uyahw = 2
nilai.

Mengingat Kembali
4 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda diatas 5

Bahasa
5 Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 3
(perlihatkan pensil dan jam tangan).
6 Responden diminta mengulang kalimat: “kalau tetapi dan atau 2
tetapi”
7 Responden diminta melakukan perintah, “Ambil kertas ini dengan 1
tangan anda, lipat menjadi dua dan letakkan di lantai.”

Universitas Sumatera Utara

8 Responden diminta membaca dan melakukan perintah, “ Ambil 3
kertas ini dengan tangan Anda, lipat menjadi dua dan letakkan di
lantai.”
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya: 1
“Pejamkan mata Anda.”
10 Responden diminta menulis dengan spontan. 1
11 Respon diminta menggambar bentuk di bawah ini. 1

TOTAL 30

Skor

24-30 : Normal

17-23 : probable gangguan kognitif

0-16 : definite gangguan kognitif

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Social Disengagement Index

I. Pasangan hidup (PH).

1. Apakah anda pernah menikah ?
1 = ya 2=tidak (lewati pertanyaan 2)

2. Apakah saat ini anda :

menikah - 1 berpisah -2 cerai hidup -3 cerai mati -4
Jika jawaban no.1 = 1 dan no.2 = 1
kode PH diberi angka 1 ; selain itu kode PH diberi angka 0 PH

II. Kontak visual / bulan dengan 3 atau lebih keluarga dan/atau sahabat
(VIS)
III. Kontak nonvisual/tahun dengan 10 atau lebih keluarga dan/atau sahabat
(NVIS)
Anak :
1. Berapa anak anda (termasuk anak angkat)
jika tidak ada, pertanyaan 2 sd.4 dijawab =0
2. Berapa banyak yang saat ini masih hidup

3a. Berapa banyak anak anda yang bertemu anda sedikitnya sekali seminggu ?

3b. Selain yang sudah disebut di atas, berapa banyak yang bertemu anda
sedikitnya sekali sebulan ?

4a. Berapa banyak anak anda yang berbicara pertelpon/surat setiap minggu ?
4b. Selain yang sudah disebut di atas, berapa banyak yang berbicara
pertelpon/surat setiap bulan ?
4c. Selain yang sudah disebut di atas, berapa banyak yang berbicara
pertelpon/surat beberapa kali/tahun ?
Famili/keluarga lain :
5. Pada umumnya, selain anak-anak anda, berapa banyak sanak/keluarga yang
anda
rasa dekat ? (merasa dekat ialah jika bisa diajak bicara mengenai masalah pribadi
atau mau dimintai tolong sewaktu-waktu).
6. Berapa banyak sanak/keluarga tersebut yang anda jumpai sedikitnya
sekali / bulan ?
7. Berapa banyak sanak/keluarga tersebut yang berhubungan per telepon/surat
beberapa kali/tahun ?
Teman dekat/sahabat :
8. Pada umumnya, berapa banyak teman dekat anda?
(merasa dekat ialah jika bisa diajak bicara mengenai masalah pribadi atau mau

Universitas Sumatera Utara

dimintai tolong sewaktu-waktu).
9. Berapa banyak teman dekat anda tersebut yang anda jumpai sedikitnya
sekali / bulan ?

10. Berapa banyak teman dekat anda tersebut yang berhubungan per telepon/surat
beberapa kali/tahun ?

Jika jawaban 3a + 3b + 6 + 9 ≥ 3
kode VIS diberi angka 1, selain itu beri angka 0. VIS
Jika jawaban 4a + 4b + 4c + 7 + 10 ≥ 10
kode NVIS diberi angka 1, selain itu beri angka 0. NVIS

IV. Kunjungan ke tempat ibadah (TIB).

1. Berapa seringnya anda mengunjungi tempat ibadah ?
1 = tak pernah/hampir tak pernah
2 = 1 – 2 kali/tahun
3 = beberapa bulan sekali
4 = 1 – 2 kali/bulan
5 = sekali seminggu
6 = > 1 kali/minggu
Jika jawaban ≥ 4 kode TIB diberi angka 1, selain itu beri angka 0 TIB
V. Keanggotaan di kelompok lain (KEL)
1. Apakah anda bergabung di suatu kelompok seperti arisan, kelompok pengajian,
lingkungan, kelompok sosial, sukarela ?
Jika jawaban ya = 1 (jelaskan) ; tidak = 2
Jika nilai = 1 kode KEL diberi angka 1; selain itu beri angka 0 KEL

VI. Partisipasi teratur pada aktivitas sosial rekreasional

1. Berikut daftar kegiatan saat santai; di bulan lalu, berapa seringnya anda
melakukan kegiatan berikut ;
(nilai 0 jika tidak pernah, 1 jika kadang-kadang < 1 kali/mgg, 2 jika ≥ 1 kali/mgg )
1. Olahraga aktif atau berenang
2. Jalan kaki
3. Berkebun
4. Olahraga/ latihan fisik
5. Masak sendiri
6. Mengerjakan hobi
7. Keluar rumah dan berbelanja
8. Ke bioskop, konser, restoran atau menonton pertandingan olahraga
9. Baca buku, majalah, koran
10. Nonton siaran televisi
11. Melancong, perjalanan bermalam/menginap
12. Kerja sukarela/amal

Universitas Sumatera Utara

13. Kerja masyarakat yang dibayar
14. Main kartu, catur, halma, tekateki silang, sudoku teratur
15. Kegiatan lain ? Jelaskan ………………………………………

Jika jawaban 7 + 8 + 11 + 12 + 13 + 14 ≥ 6 (jika rata-rata ≥ 1)

kode SOS diberi angka 1; selain itu SOS=0 SOS
Partisipasi pada kegiatan fisik :
Jika jawaban 1 + 2 + 3 + 4 ≥ 4 (jika rata-rata ≥ 1)
kode FIS diberi angka 1; selain itu FIS = 0 FIS
Aktivitas kognitif :
Jika jawaban 9 + 10 ≥ 1
kode KOG diberi angka 1; selain itu KOG = 0 KOG
Aktivitas sosial :
Nilai gabungan 3 indikator – TIB, KEL, SOS ASOS
Jaringan sosial :
Nilai gabungan 3 indikator – PH, VIS, NONVIS JSOS
Nilai gabungan (GAB) berasal dari gabungan 6 indikator
– PH, VIS, NONVIS, TIB, KEL, SOS
Beri nilai 4 = 5-6 kelompok bernilai 1
3 = 3-4 kelompok bernilai 1
2 = 1-2 kelompok bernilai 1
1 = 0 kelompok bernilai 1
Jika > 2 indikator tak ada nilainya, tidak ada nilai gabungan.
Social engagement dinilai dari nilai GAB :
baik jika nilainya 3 - 4; buruk jika nilainya 1 - 2 GAB

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (informed consent)

Saya yang bernama Yose Rizal Sinaga adalah mahasiswa Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian yang berjudul
“Hubungan Keterlibatan Sosial dengan Sindrom Depresi pada Lansia di
Puskesmas Darussalam”. Penelitian ni dilakukan sebagai salah satu kegiatan
dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada semester ketujuh.

Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu menjadi

responden dalam penelitian ini dan mengisi kuosioner dengan jujur. Partisipasi
Bapak/Ibu bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Data pribadi dan jawaban yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya
digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden,
silahkan menandatangani lembar persetujuan ini.

Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden dalam

penelitian ini saya ucapkan terimakasih.

Medan, 2012

Peneliti Responden

( ) Yose Rizal Sinaga

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 9
DATA INDUK

Jenis Tingkat Skor Tingkat Skor Skor

NO Kelamin Usia Pendidikan Suku MMSE Kognitif GDS Status Depresi SDI Sosial
1 2 1 1 1 20 1 4 Tidak Depresi 2 Buruk
2 2 1 3 1 29 2 1 Tidak Depresi 3 Baik
3 2 1 1 1 28 2 6 Depresi 2 Buruk
4 2 1 2 2 22 1 3 Tidak Depresi 3 Baik
5 2 1 2 1 24 2 7 Depresi 3 Baik
6 2 1 2 3 26 2 2 Tidak Depresi 4 Baik
7 2 1 2 1 20 1 7 Depresi 1 Buruk
8 1 1 3 1 17 1 3 Tidak Depresi 3 Baik
9 2 1 3 3 18 1 2 Tidak Depresi 2 Buruk
10 2 1 3 3 22 1 1 Tidak Depresi 2 Buruk
11 2 1 3 1 25 2 2 Tidak Depresi 3 Baik
12 2 1 3 2 25 2 2 Tidak Depresi 3 Baik
13 2 1 3 1 20 1 1 Tidak Depresi 4 Baik
14 1 2 1 4 20 1 4 Tidak Depresi 1 Buruk
15 1 1 1 3 25 2 4 Tidak Depresi 2 Buruk
16 2 1 1 1 28 2 3 Tidak Depresi 3 Baik
17 2 1 1 4 24 2 7 Depresi 1 Buruk
18 2 1 4 2 20 1 4 Tidak Depresi 4 Baik
19 2 1 2 1 29 2 7 Depresi 3 Baik
20 1 1 3 1 28 2 4 Tidak Depresi 2 Buruk
21 2 1 3 2 27 2 3 Tidak Depresi 3 Baik
22 2 2 3 2 20 1 5 Depresi 2 Buruk
23 2 2 3 2 28 2 3 Tidak Depresi 4 Baik
24 2 2 3 2 19 1 3 Tidak Depresi 2 Buruk
25 2 1 2 1 22 1 8 Depresi 2 Buruk
26 1 1 2 1 22 1 4 Tidak Depresi 2 Buruk
27 1 1 2 1 24 2 3 Tidak Depresi 2 Buruk
28 1 1 2 1 17 1 1 Tidak Depresi 3 Baik
29 2 2 1 1 24 2 2 Tidak Depresi 3 Baik
30 2 2 1 1 21 1 8 Depresi 2 Buruk
31 2 1 2 1 24 2 3 Tidak Depresi 3 Baik
32 2 1 1 4 25 2 3 Tidak Depresi 4 Baik
33 2 1 2 3 23 1 2 Tidak Depresi 4 Baik
34 2 1 3 3 23 1 4 Tidak Depresi 4 Baik
35 2 1 2 1 20 1 7 Depresi 1 Buruk
36 2 1 2 4 26 2 3 Tidak Depresi 3 Baik

Universitas Sumatera Utara

37 2 1 1 3 24 2 4 Tidak Depresi 3 Baik
38 2 1 1 1 29 2 3 Tidak Depresi 3 Baik
39 2 1 1 4 24 2 7 Depresi 3 Baik
40 2 1 1 4 29 2 4 Tidak Depresi 2 Buruk
41 2 1 3 1 21 1 4 Tidak Depresi 4 Baik
42 2 1 3 3 30 2 4 Tidak Depresi 4 Baik
43 2 1 3 3 18 1 2 Tidak Depresi 4 Baik
44 1 1 3 3 21 1 3 Tidak Depresi 4 Baik
45 2 2 3 1 17 1 6 Depresi 2 Buruk
46 1 1 3 1 26 2 4 Tidak Depresi 3 Baik
47 2 1 3 1 24 2 10 Depresi 3 Baik
48 1 1 3 3 26 2 9 Depresi 3 Baik
49 2 1 3 1 29 2 1 Tidak Depresi 3 Baik
50 1 2 3 3 24 2 2 Tidak Depresi 3 Baik
51 1 1 3 1 24 2 4 Tidak Depresi 3 Baik
52 2 1 3 2 25 2 4 Tidak Depresi 3 Baik
53 1 1 3 2 21 1 8 Depresi 3 Baik
54 1 1 3 1 27 2 3 Tidak Depresi 3 Baik
55 1 1 3 3 26 2 3 Tidak Depresi 3 Baik
56 2 1 2 1 26 2 4 Tidak Depresi 3 Baik
57 2 1 2 3 17 1 6 Depresi 4 Baik
58 1 1 1 2 23 2 3 Tidak Depresi 4 Baik
59 2 2 3 2 30 2 9 Depresi 2 Buruk
60 2 1 2 1 29 2 1 Tidak Depresi 3 Baik

Keterangan
:
e. Tingkat
a. Jenis Kelamin Kognitif
1=probable gangguan
1=laki-laki kognitif
2=usia 2=normal
b. Usia
1=young-old
2=old-
old

Universitas Sumatera Utara

c. Tingkat Pendidikan d. Suku
1=SD 1=Jawa
2=SMP 2=Batak
3=SMA 3=Melayu
4=PT 4=Lain-lain

Universitas Sumatera Utara

Frequencies (LAMPIRAN 10)

Statistics

JENISKELAMIN

N Valid 60

Missing 0

JENISKELAMIN

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid laki-laki 16 26.7 26.7 26.7

perempuan 44 73.3 73.3 100.0

Total 60 100.0 100.0

Frequencies

Statistics

USIA

N Valid 60

Missing 0

USIA

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid young old 51 85.0 85.0 85.0

old old 9 15.0 15.0 100.0

Total 60 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

Frequencies

Statistics

PENDIDIKAN

N Valid 60

Missing 0

PENDIDIKAN

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid SD 14 23.3 23.3 23.3

SMP 16 26.7 26.7 50.0

SMA 29 48.3 48.3 98.3

PT 1 1.7 1.7 100.0

Total 60 100.0 100.0

Frequencies

Statistics

SUKU

N Valid 60

Missing 0

SUKU

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Jawa 29 48.3 48.3 48.3

Batak 11 18.3 18.3 66.7

Universitas Sumatera Utara

 Melayu 14 23.3 23.3 90.0

lain-lain 6 10.0 10.0 100.0

Total 60 100.0 100.0

Frequencies

Statistics

Status Kognitif

N Valid 60

Missing 0

KOGNITIF

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid probable gangguan kognitif 24 40.0 40.0 40.0

normal 36 60.0 60.0 100.0

Total 60 100.0 100.0

Frequencies

Statistics

Keterlibatan Sosial

N Valid 60

Missing 0

Keterlibatan Sosial

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Universitas Sumatera Utara

Valid Baik 41 68.3 68.3 68.3

Buruk 19 31.7 31.7 100.0

Total 60 100.0 100.0

Frequencies

Statistics

DEPRESI

N Valid 60

Missing 0

DEPRESI

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Depresi 16 26.7 26.7 26.7

Tidak Depresi 44 73.3 73.3 100.0

Total 60 100.0 100.0

Crosstabs

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Universitas Sumatera Utara

 Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

JENISKELAMIN * 60 100.0% 0 .0% 60 100.0%

Keterlibatan Sosial

JENISKELAMIN * Keterlibatan Sosial Crosstabulation

Keterlibatan Sosial

Baik Buruk Total

JENISKELAMIN laki-laki Count 11 5 16

% within JENISKELAMIN 68.8% 31.3% 100.0%

% within Keterlibatan Sosial 26.8% 26.3% 26.7%

perempuan Count 30 14 44

% within JENISKELAMIN 68.2% 31.8% 100.0%

% within Keterlibatan Sosial 73.2% 73.7% 73.3%

Total Count 41 19 60

% within JENISKELAMIN 68.3% 31.7% 100.0%

% within Keterlibatan Sosial 100.0% 100.0% 100.0%

Crosstabs

Universitas Sumatera Utara

 Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

USIA * Keterlibatan Sosial 60 100.0% 0 .0% 60 100.0%

USIA * Keterlibatan Sosial Crosstabulation

Keterlibatan Sosial

Baik Buruk Total

USIA young old Count 38 13 51

% within USIA 74.5% 25.5% 100.0%

% within Keterlibatan Sosial 92.7% 68.4% 85.0%

old old Count 3 6 9

% within USIA 33.3% 66.7% 100.0%

% within Keterlibatan Sosial 7.3% 31.6% 15.0%

Total Count 41 19 60

% within USIA 68.3% 31.7% 100.0%

% within Keterlibatan Sosial 100.0% 100.0% 100.0%

Crosstabs

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

JENISKELAMIN * DEPRESI 60 100.0% 0 .0% 60 100.0%

JENISKELAMIN * DEPRESI Crosstabulation

DEPRESI Total

Universitas Sumatera Utara

 Depresi Tidak Depresi

JENISKELAMIN laki-laki Count 2 14 16

% within JENISKELAMIN 12.5% 87.5% 100.0%

% within DEPRESI 12.5% 31.8% 26.7%

perempuan Count 14 30 44

% within JENISKELAMIN 31.8% 68.2% 100.0%

% within DEPRESI 87.5% 68.2% 73.3%

Total Count 16 44 60

% within JENISKELAMIN 26.7% 73.3% 100.0%

% within DEPRESI 100.0% 100.0% 100.0%

Crosstabs

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

USIA * DEPRESI 60 100.0% 0 .0% 60 100.0%

USIA * DEPRESI Crosstabulation

DEPRESI

Depresi Tidak Depresi Total

USIA young old Count 12 39 51

% within USIA 23.5% 76.5% 100.0%

% within DEPRESI 75.0% 88.6% 85.0%

old old Count 4 5 9

% within USIA 44.4% 55.6% 100.0%

% within DEPRESI 25.0% 11.4% 15.0%

Universitas Sumatera Utara

Total Count 16 44 60

% within USIA 26.7% 73.3% 100.0%

% within DEPRESI 100.0% 100.0% 100.0%

Crosstabs uji chi-square

Keterlibatan Sosial * DEPRESI Crosstabulation

DEPRESI

Depresi Tidak Depresi Total

Keterlibatan Sosial Baik Count 7 34 41

% within Keterlibatan Sosial 17.1% 82.9% 100.0%

% within DEPRESI 43.8% 77.3% 68.3%

Buruk Count 9 10 19

% within Keterlibatan Sosial 47.4% 52.6% 100.0%

% within DEPRESI 56.3% 22.7% 31.7%

Total Count 16 44 60

% within Keterlibatan Sosial 26.7% 73.3% 100.0%

% within DEPRESI 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-

Value df sided) sided) sided)
a
Pearson Chi-Square 6.093 1 .014
b
Continuity Correction 4.643 1 .031

Likelihood Ratio 5.825 1 .016

Fisher's Exact Test .026 .017

Universitas Sumatera Utara

N of Valid Cases 60

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,07.

b. Computed only for a 2x2 table

Universitas Sumatera Utara