Alat Ukur Lansia

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Pewawancara
Skor
+ -

NO

:
:
:
:
:

Tanggal
Umur
Suku

:
:
:

Pertanyaan

tahun

Jawaban

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanggal berapa hari ini?

Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden sebelumnya?
Siapa nama kecil ibu anda?
Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total
1.
2.
3.
4.

Kesimpulan:
Kesalahan 0 2 = Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 4 = Kerusakan intelektual Ringan
Kesalahan 5 7 = Kerusakan intelektual Sedang
Kesalahan 8 10 = Kerusakan intelektual Berat
Keterangan:
a. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan
lebih dari SD
c. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.

Apgar Keluarga Dengan Lansia

Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia
Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Alamat
No
1
2
3
4
5

:
:
:
:

Tanggal
Umur
Suku

:
:
:

tahun

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (temanteman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau
arah baru
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih atau mencintai
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan:
Selalu
= 2,
Kadang-kadang
= 1,
Hampir tidak pernah = 0

Fungsi

Skor

Adaptation

Partneship

Growth

Affection

Resolve

Total

Inventaris Depresi Beck

Mengetahui tingkat depresi lansia
Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Alamat

:
:
:
:

Tanggal
Umur
Suku

:
:
:

tahun

Skor
Uraian
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1
Saya merasa sedih atau galau
0
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2
Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk memandang ke depan
1
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3
Saya benar benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2
Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0
Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0
Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3
Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga
2
Saya merasa sangat bersalah
1
Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0
Saya tidak merasa benar benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri
2
Saya muak dengan diri saya sendiri
1
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1
Saya merasa lebih baik mati
0
Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
2
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1
Saya berusaha mengambl keputusan
0
Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2
Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in membuat
saya tidak tertarik
1
Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0
Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0
Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1
Saya merasa lelah dari yang biasanya
0
Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3
Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2
Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1
Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0
Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat

MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )

( Menguji Aspek-Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )
Nilai
Maksimum
Orientasi
5
5

Pasien

Pertanyaan

(Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)?

Dimana kita: (Negara bagian) (Wilayah) (Kota) (Rumah sakit)
(Lantai )?

Registrasi
3

Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing.

Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlah percobaan dan catat.
Percobaan:
Perhatian dan Kalkulasi
5
Seri 7s 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja kata ke belakang
Mengingat
3
Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9
Nama Pensil dan melihat ( 2 poin )
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan, atau tetapi ( 1 poin )
Nilai Total
a.
b.
c.
d.
e.

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis
Apatis
Somnolen
Suporus
Coma
Keterangan:
a. > 23
b. 18-22
c. 17

: aspek kognitif dari fungsi mental baik

: kerusakan aspek fungsi mental ringan.
: terdapat kerusakan aspek mental berat.

PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA

Identifikasi Masalah Emosional
Tanggal
Nama klien
Jenis kelamin
Umur
TB/BB
Agama
Suku
Golongan darah
Tahun pendidikan
Alamat

:
:
:
:
: cm/kg
:
:
:
: SD, SMP, SMA, PT
:

Tahap I
1. Apakah klien mengalami susah tidur?
Ya
Tidak
2. Apakah klien sering merasa gelisah?
Ya
Tidak
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
Ya
Tidak
4. Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir?
Ya
Tidak
Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban ya pada tahap I
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan.
Ya

Tidak

2. Ada masalah atau banyak pikiran.

Ya

Tidak

3. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?

Ya

Tidak

4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Ya
5. Cenderung mengurung diri?

Tidak

Ya

Tidak

Jika ada minimal satu jawaban ya maka masalah emosional (+)

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari
Tanggal
Nama klien
Jenis kelamin
Umur
TB/BB
Agama
Suku
Golongan darah
Tahun pendidikan
Alamat
Skore
A
B
C
D
E
F
G
Lainlain

:
:
:
:
: cm/kg
:
:
:
: SD, SMP, SMA, PT
:

Criteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaiandan
mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsitersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satufungsi
tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaiandan
satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagaiC, D,
E, atau F

Modifikasi dari Barthel Indeks

No Criteria
1. Makan
2.

Minum

3.

Berpindah dari kursi roda ke

tempat tidur begitu pula
sebaliknya.
Personal toilet (cuci muka,
menyisir rambut, gosok gigi)
Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan datar
Naik turun tangga
Mengenakan pakaian
Control bowel (BAB)

4.
5.

6.
7.
8.
9.
10
.
11. Control bladder (BAK)
12
.
13
.

Olahraga/latihan
Rekreasi/pemanfaatan waktu
luang

Dengan bantuan

Mandiri

Keterangan
Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:

Frekuensi:

Frekuensi:

Frekuensi:
Konsistensi:
Frekuensi:
Warna:
Frekuensi:
Jenis:
Jenis:
Frekuensi:

INDEKS BARTHEL
Variabel: Kemampuan Fungsional
Merupakan alat ukur yang di gunakan untuk mengetahui kemampuan fungsional pada pasien
yang mengalami gangguan system syaraf.
Prosedur tes:
Pasien dinilai dengan menggunakan Barthel Indeks pada awal treatment, selama rehabilitasi
dan pada akhir masa rehabilitasi. Hal ini digunakan untuk menilai peningkatan treatment yang
dilakukan terhadap pasien.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Aktifitas
Pemeliharaan kesehatan diri
Mandi
Makan
Toilet (aktifitas bab & bab)
Naik/turun tangga
Berpakaian
Kontrol bab
Kontrol bak
Ambulasi
Kursi roda

Score
Dependence
0
0
5
5
5
5
5
5

Independence
5
5
10
10
10
10
10
10
15

10
(bila px a,bulasi dengan kursi roda)

10

Transfer kursi/bed

5-10

Kriteria hasil:
A. 0-100
B. 0-20 = ketergantungan penuh
21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)
62-90 = ketergantungan moderat
91-99 = ketergantungan ringan
100
= mandiri
Skala
A. Numerik (ratio)
B. kategorik (ordinal)

15
Total: 100

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA

Lembar Observasi Keseimbangan Lansia
Tanggal
Nama klien
Jenis kelamin
Umur
TB/BB
Agama
Suku
Golongan darah
Tahun pendidikan
Alamat

:
:
:
:
: cm/kg
:
:
:
: SD, SMP, SMA, PT
:

Komponen
utama dalam
Langkah-langkah
Kriteria
bergerak
A. perubahan 1. Bangun dari kursi 1. Tidak bangun dari tempat duduk dengan
posisi atau
satu gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
gerakan
keatas dengan tangan atau bergerak
keseimbangan
kedepan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali.
2. Duduk ke kursi 2. Menjatuhkan diri kekursi, duduk ditengah
kursi
3. Menahan
3. Pemeriksa mendorong sternum (perlahandorongan pada
lahan sebanyak 3 kali). Klien
sternum
menggerakkan kaki memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisisisinya.
(mata ditutup)
4. Bangun dari kursi 4. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
5. Duduk ke kursi
terbuka
5. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
6. Menahan
terbuka
dorongan pada
6. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
sternum
terbuka
7. Perputaran leher
7. Menggerakkan kaki, memegang obyek
untuk dukungan kaki tidak menyentuh sisisisinya, keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil.
8. Gerakan
8. Tidak mampu untuk menggapai sesuatu
menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max, sementara berdiri
pada ujung-ujung jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk dukungan.
9. Membungkuk

9. Tidak mampu membungkuk untuk

mengambil objek-objek kecil dari lantai,
memegang onjek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk
bangun.

Nilai

B. gaya
10. minta klien untuk10. ragu-ragu, tersandung, memegang objek
berjalan/gerak
berjalan ketempat
untuk dukungan
yang ditentukan
11. ketinggian langkah
kaki (saat berjalan)
11. kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki),
12. Kontinuitas
mengangkat kaki terlalu tinggi (>50 cm)
langkah kaki
12. setelah langkah-langkah awal, langlkah
(diobservasi dari
menjadi tidak konsisten, memulai
samping klien)
mengangkat satu kaki sementara yang lain
13. Kesimetrisan
menyentuh tanah.
langkah
13. Tidak berjalan pada garis lurus,
(diobservasi dari
bergelombang dari sisi ke sisi.
samping klien)
14. Penyimpangan
jalur pada saat
berjalan
14. Tidak berjalan pada garis lurus,
(diobservasi dari
bergelombang dari sisi ke sisi.
belakang klien)
15. Berbalik
15. Berhenti sebelum berbalik, jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang onjek
untuk dukungan.
Intervensi hasil
0-5 = resiko jatuh rendah
6-10 = resiko jatuh sedang
11-15 = resiko jatuh tinggi

GERIATRI DEPRESSION SCALE ( GDS )

Joseph J. Gallo ( 1998 : 81 ), mengatakan bahwa salah satu langkah awal yang penting dalam
penatalaksanaan depresi adalah mendeteksi atau mengidentifikasi. Salah satu instrumen yang
dapat membantu adalah GDS (Geriatri Depression Scale). Skala depresi geriatri (GDS) adalah
suatu kuesioner, terdiri dari 30 pertanyaan yang harus dijawab. GDS ini dapat dimampatkan
menjadi hanya 15 pertanyaan yang harus dijawab. Sederhana saja, hanya dengan YA atau
TIDAK, suatu bentuk penyederhanaan dari skala yang mempergunakan lima rangkai respon
kategori. Kuesioner ini mendapatkan angka dengan memberi satu pokok untuk masing
masing jawaban yang cocok dengan apa yang ada dalam sintesa di belakang pertanyaan tertulis
tersebut. Angka akhir antara 10 sampai 11, biasanya dipergunakan sebagai suatu tanda awal
untuk memisahkan pasien tersebut masuk ke dalam kelompok depresi atau kelompok non
depresi.
Geriatri Depression Scale ( GDS ) tersebut terpilah dari 100 pertanyaan yang dirasakan
berhubungan dengan ketujuh karakteristik depresi pada kehidupan lansia. Secara khusus 100
pertanyaan tersebut dikelompokkan secara apriori ke dalam beberapa sisi yaitu :
1) Kekuatiran somatis
2) Penurunan afek
3) Gangguan kognitif
4) Kurangnya orientasi terhadap masa yang akan datang
5) Kurangnya harga diri
Menurut Joseph J. Gallo ( 1998 : 85 ), secara umum terdapat 15 pertanyaan yang harus
diajukan pada lansia dalam instrumen Geriatri Depression Scale (GDS) adalah sebagai
berikut :
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?
2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat minat anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4. Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ?
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu
hal yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingatan anda di bandingkan
kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ?
Menurut JA Yesavage dan TL Brink yang dikutip Josep J. Gallo ( 1998 : 85 ), penentuan
skornya adalah :
1. Skor 20 40 : Tidak ada depresi
2. Skor 41 60 : Depresi ringan
3. Skor 61 80 : Depresi sedang
4. Skor 81 - 100 : Depresi berat

BERG BALANCE SCALE

Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan dinamik
secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas keseimbangan (balance task) yang umum dalam
kehidupan sehari-hari.
No
1.

Item keseimbangan
Duduk ke berdiri

2.

Berdiri tanpa
penunjang

3.

Duduk tanpa penunjang

4.

Berdiri ke duduk

5.

Transfer

6.

Berdiri dengan mata

tertutup

7.

Berdiri dengan kaki

rapat

Skor (0-4)
4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan menstabilkan
independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri 30
detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk
mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan yang
tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi
4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen
dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen
dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara mandiri
tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi mampu
berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat
tahan selama 15 detik

8.

Menjangkau ke depan
dengan tangan

9.

Mengambil barang dari

lantai

10.

Menoleh ke belakang

11.

Berputar 360 derajat

12.

Menempatkan kaki
bergantian di bangku

13.

Berdiri dengan satu

kaki didepan

4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10

inci)
3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan
dukungan eksternal
4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2 inci)
dari sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan ketika
mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk menjaga
dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan
pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
atau jatuh
4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 detik atau
kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi hanya 4
detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahanlahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan
menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8 langkah
dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan
pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu untuk
mencoba
4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen dan
tahan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan 30
detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan tahan 30
detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat
menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri

14.

Berdiri dengan satu

kaki

4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan> 10

detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 5-10
detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 3
detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik tetapi
tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk mencegah
jatuhnya.

Total score = 56
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen

PENGKAJIAN KOMPREHENSIF PADA GERIATRI

Pendahuluan
Assessmen Geriatri komprehensif mencakup: kesehatan fisik, mental, status
fungsional, kegiatan sosial, dan lingkungan. Tujuan asesmen ialah mengetahui
kesehatan penderita secara holistik supaya dapat memberdayakan kemandirian
penderita selama mungkin dan mencegah disabilitas-handicap diwaktu
mendatang. Asesmen ini bersifat tidak sekedar multi-disiplin tetapi interdisiplin
dengan koordinasi serasi antar disiplin dan lintas pelayanan kesehatan.1,2
Pemeriksaan Penderita
Pemeriksa penderita Geriatri sama dengan pemeriksaan penderita di bidang ilmu
lainnya yaitu mulai dengan pemeriksaan:3
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan bantuan dengan teknologi yang tersedia, termasuk yang canggih

d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Pemeriksaan fungsi
Konsultasi vertical atau horisontal
Daftar masalah (CMOM)
Diagnosis diferensial (DD)
Diagnosis pasti
Penatalaksanaan holistik
Prognosis
Anamnesis
Untuk mendapatkan jawaban yang baik dan lengkap, seringkali diperlukan aloanamnesis dari orang/keluarga yang merawatnya sehari-hari. Dimulai dengan:
Identitas penderita : nama, alamat, umur, perkawinan, anak (jumlah, jenis
kelamin dan berapa orang yang masih tinggal bersama penderita), pekerjaan,
keadaan sosial ekonomi. Kemudian diikuti dengan penyakit yang diderita
sekarang:2
Keluhan utama sehingga penderita mencari pengobatan
Keluhan-keluhan tambahan yang menyertai
Waktu dan lama tiap keluhan dengan urutan terjadinya
Penyakit terdahulu yang pernah diderita.
Anamnesis dilengkapi dengan berbagai gangguan yang terdapat :
menelan, masalah gigi, gigi palsu, gangguan komunikasi/bicara, nyeri/gerak yang
terbatas pada anggota badan dan lain-lain.
Penilaian sistem : Penilaian sistem dilaksanakan secara urut, mulai dari sistem
syaraf pusat, saluran nafas atas dan bawah, kardiovaskular, gastrointestinal
(seperti inkontinensia alvi, konstipasi), urogenital (seperti inkontinensia urin).
Dapat dikatakan bahwa penampilan penyakit dan keluhan penderita tidak tentu
berwujud sebagai penampilan organ yang terganggu.
Anamnesis tentang kebiasaan yang merugikan kesehatan (merokok, minum
alkohol).
Anamnesis Lingkungan perlu meliputi keadaan rumah tempat tinggal.
Review obat-obat yang telah dan sedang digunakan perlu sekali ditanyakan, bila
perlu, penderita atau keluarganya.
Ada tidaknya perubahan perilaku.
Anamnesis Nutrisi:4
Pada gizi perlu diperhatikan :
Keseimbangan (baik jumlah kalori maupun makronutrien)
Cukup mikro nutrien (vitamin dan mineral)
Perlu macam makanan yang beraneka ragam.
Kalori berlebihan atau dikurangi disesuaikan dengan kegiatan AHS-nya, dengan
tujuan mencapai berat badan ideal.
Keadaan gigi geli, mastikasi dan fungsi gastro-intestinal.
Apakah ada penurunan atau kenaikan berat badan.
Pengkajian Nutrisi
Pengkajian nutrisi dilakukan dengan memeriksa indeks massa tubuh. 5
Rumus Indeks Masa Tubuh (IMT) :
Berat Badan (kg) IMT : 18 23 (normal)
[Tinggi Badan (m)2]2
Rumus Tinggi Badan Populasi Geriatri :
Pria : TB = 59.01 + (2.08 X Tinggi Lutut)
Wanita
: TB = 75.00 + (1.91 X Tinggi Lutut) (0.17 X Umur). 6
Tabel 1. Kuesioner Hidangan Sehari (Recall 24 jam).6
Maka
n
pagi

Banyak
Gram

URT (Ukuran
Rumah Tangga

Selingan
pagi

Banyak
Gram

URT

Banyak
Gram

Maka
n
siang

URT

Banyak
Gram

Maka
n
mala
m

Selingan
siang

URT

Kal

Pro
t
(g)

Selingan
malam

Lema
k
(g)

Cho
(g)

Banyak
Gram

URT

Banyak
Gram

URT

Ca
(mg
)

Fe
(mg
)

Vit.
A

Vit.B

Vit.C

Rata-rata
sehari
Kebutuhan

Penilaian status gizi juga dapat dilakukan dengan mempergunakan Mini Nutritional
Assessment Short Form (MNA-SF). Dalam penilaiannya hal yang harus juga dicatat
adalah nama pasien, usia, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, tinggi lutut
dan tanggal pengisian.7
Tabel 2. Penilaian Status Gizi dengan MNA-SF7
No
.
1

2
3

Penilaian
Indeks masa tubuh : BB/TB (m2)
a.
< 19 = 0
b.
19-21= 1
Lingkar lengan atas (cm)
a.
< 21 = 0
b.
21-22 = 0.5
Lingkar betis (cm)
a.
31 = 0
BB selama 3 bulan terakhir :
a.
Kehilangan > 3kg = 0
b.
Tidak tahu = 1
c.
Kehilangan antara 1-3 kg = 2
d.
Tidak kehilangan BB = 3

Nilai
c.
d.
c.
b.

21-23 = 2
>23 = 3
>22 = 1
>31 = 1

5
6
7

9
10
11

12

13

14

15
c.
16

17

18

Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) :

Tidak = 1 / Ya = 0
Menggunakan lebih dari 3 obat perhari
Tidak = 1 / Ya = 0
Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln
terakhir :
Tidak = 1 / Ya = 0
Mobilitas
a.
Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0
b.
Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah =
1
c.
Dapat pergi keluar rumah = 2
Masalah neuropsikologis
a.
Demensia berat dan depresi = 0
b.
Demensia ringan =1
c.
Tidak ada masalah psikologis = 2
Nyeri tekan atau luka kulit
Tidak = 1 / Ya = 0
Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?
a.
1 x makan = 0
b.
2 x makan = 1
c.
3 x makan = 2
Asupan protein terpilih
Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu, keju,
yoghurt, es krim) perhari.
Ya = 1 / Tidak = 0
Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu,
tempe,
susu kedelai ) dan telur perminggu
Ya = 1 / Tidak = 0
Daging, ikan, unggas tiap hari
Ya = 1 / Tidak = 0
Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per
hari
Ya = 1 / Tidak = 0
Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir
a.
Kehilangan nafsu makan berat = 0
b.
Kehilangan nafsu makan sedang = 1
c.
Tidak kehilangan nafsu makan = 2
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi
per hari.
< 3 cangkir = 0
3 - 5 cangkir = 0,5
> 5 cangkir = 1
Pola makan
a.
Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0
b.
Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1
c.
Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?
a.
Malnutrisi = 0,
b.
Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1
c.
Tidak ada masalah gizi = 2
Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama,
bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang ?
Tidak baik = 0, Tidak tahu = 0.5, Baik = 1, Lebih baik = 2
TOTAL

Interpretasi:
Skor > 24

: Gizi baik

Skor 17-23,5
Skor < 17

: Berisiko malnutrisi
: Malnutrisi

Pengkajian Status Fungsional (Kemandirian atau ketergantungan).8

Penapisan status fungsional
Tabel 3. ADL Barthel (BAI)8
1

Fungsi
Mengontrol BAB

Mengontrol BAK

Membersihkan diri (lap muka,

sisir rambut, sikat gigi)
Penggunaan toilet, pergi ke
dalam dari WC (melepas,
memakai celana,menyeka,
menyiram)

Makan

Berpindah tempat dari tidur ke

duduk

Mobilisasi / berjalan

Berpakaian (memakai baju)

Naik turun tangga

10

skor
0
1
2
0
1
2
0
1
0
1

2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1

Mandi

Keterangan
Inkontinen / tak teratur (perlu enema)
Kadang-kadang inkontinen (1 X seminggu)
Kontinen teratur
Inkontinen atau pakai keteter dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)
Mandiri
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri
Tergantung pertolongan orang lain
Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi
mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lain
Mandiri

Tidak mampu
Perlu seseorang menolong memotong makanan
Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
Bantuan minimal 1 orang
Mandiri
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan satu
Mandiri
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (mis. Mengancing baju)
Mandiri
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri (naik turun)
Tergantung orang lain
Mandiri

Total skor
Skor ADL (BAI)
20
: Mandiri
12 19: Ketergantungan ringan
9 11 : Ketergantungan sedang

58

: Ketergantungan berat
0 4 : Ketergantungan total

No

Aktivitas

Telepon

Independen (tidak perlu

bantuan orang lain) Nilai = 0
Mengoperasikan telepon
sendiri
Mencari dan menghubungi
nomer

Menghubungi beberapa
nomer yang diketahui
Menjawab telpon tetapi
tidak menghubungi

Mengatur semua kebutuhan

belanja sendiri

Belanja

Persiapa
Merencanakan,
n
menyiapkan, dan
Makana
menghidangkan makanan
n

Merawat rumah sendiri

atau bantuan kadangPerawat kadang
an
Mengerjakan pekerjaan
Rumah
ringan sehari-hari
(merapikan tempat tidur,
mencuci piring)

Dependen (Perlu bantuan

orang lain) Nilai = 1

Tidak bisa menggunakan

telpon sama sekali

Perlu bantuan untuk

mengantar belanja
Sama sekali tidak
mampu belanja
Menyiapkan makanan
jika sudah disediakan
bahan makanan
Menyiapkan makanan
tetapi tidak mengatur
diet yang cukup
Perlu disiapkan dan
dilayani

Perlu bantuan untuk

semua perawatan rumah
sehari-hari
Tidak berpartisipasi
dalam perawatan rumah

Memcuci hanya
Mencuci semua pakaian
beberapa pakaian
5
sendiri
Semua pakaian dicuci
Baju
Mencuci pakaian yang kecil
oleh orang lain
Bepergian sendiri
Perjalanan terbatas ke
menggunakan kendaraan
taxi atau kendaraan
umum atau menetir sendiri
Transpor
dengan bantuan orang
6
Mengatur perjalanan sendiri
t
lain
Perjalanan menggunakan
Tidak melakukan
transportasi umumjika ada
perjalanan sama sekali
yang menyertai
Meminum obat secara
Pengoba
Tidak mampu
7
tepat dosis dan waktu tanpa
tan
menyiapkan obat sendiri
bantuan
Mengatur masalah financial
Manaje
(tagihan, pergi ke bank)
Tidak mampu
men
mengambil keputusan

Mengatur
pengeluaran
8
Keuanga sehari-hari, tapi perlu
financial atau memegang
n
uang.
bantuan untuk ke bank
untuk transaksi penting.
Total Skor
Mencuci

Pengkajian dengan Instrumen untuk menentukan kemandirian

Tabel 4. Instrumen Activity Daily of Living (IADL).8,9
0
1
2

Skor IADL :
: Independen
: Kadang kadang perlu bantuan
: perlu bantuan sepanjang waktu
3-8
: Dikerjakan oleh orang lain

Nilai

Asesmen Kognitif, Memori dan Demensia

Ini dapat dilakukan secara sederhana dengan Mini-Mental State Examination
(MMSE).10 Contoh: pertanyaan: mengingat 3 macam benda yang ditunjukan dalam
satu menit, menyebut 6 - 12 macam binatang dalam satu menit. Uji yang
dianggap paling baik sampai sekarang ialah menggambar jam (Drawing Clock
Test).10
Tabel 5. Kuesioner MMSE (Mini Mental State Examination)10
Skor
Skor
Maks
Lansia
ORIENTASI
5
[__]
5
[__]

Jam mulai :
Sekarang (hari),(tanggal),(bulan),(tahun) berapa,(musim) apa?
Sekarang kita berada di mana ?
(jalan),(nomor rumah),(kota),(kabupaten),(propinsi)

REGISTRASI
3
[__]

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap benda.

Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan 1 angka
untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama
benda tsb sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah
percobaan dan catatlah (bola,kursi,sepatu)
Jumlah percobaan : ..
ATENSI dan KALKULASI
5
[__]
Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. Berilah 1 angka untuk
tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan (93,86,79,72,65).
Kemungkinan lain, ejalah kata dunia dari akhir ke awal (a-i-n-u-d)
MENGINGAT
3
[__]
Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berilah 1 angka
untuk tiap jawaban yang benar.
BAHASA
9
[__]
Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2 angka)
Ulanglah kalimat berikut : Jika tidak, dan Atau Tapi . (1 angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini : Peganglah selembar kertas dengan tangan
kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai. (3
angka)
Bacalah dan laksanakan perintah berikut PEJAMKAN MATA ANDA, (1 angka)
Tulislah sebuah kalimat
Tirulah gambar ini (1 angka)
Skor
Jam selesai :
Keterangan :
Diluar nilai 30 yang mungkin, nilai yang kurang dari 25 mengarahkan adanya gangguan,
dan nilai yang kurang dari 20 menyatakan gangguan yang pasti.

Penapisan Depresi
Penapisan depresi berkaitan dengan personal kepribadian,
kesadaran, afek, konfusio, curiga, gangguan tidur dan depresi.
Tabel 6. Kuesioner Penapisan Depresi11
1
2
3
4
5
6

Skala Depresi Geriatri (Geriatric Depression Scale / GDS)

Apakah Anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda?
Apakah Anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan
Anda?
Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda tidak berguna?
Apakah Anda sering merasa bosan?
Apakah Anda hampir selalu bersemangat tinggi?
Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada

perasaan
Ya
0
1

Tidak
1
0

1
1
0
1

0
0
1
0

hati,

13

Anda?
Apakah Anda merasa bahagia hampir sepanjang waktu?
Apakah Anda sering merasa bahwa tidak ada yang membantu
Anda?
Apakah Anda lebih memilih untuk diam di rumah daripada
keluar rumah dan mencoba hal-hal baru?
Apakah Anda mera sa memiliki lebih banyak masalah dengan
ingatan Anda dibanding biasanya?
Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda saat ini
menyenangkan?
Apakah Anda merasa tidak berharga dengan keadaan Anda
saat ini?
Apakah Anda merasa sangat kuat / bertenaga?

14

Apakah Anda merasa bahwa situasi Anda tanpa harapan?

7
8
9
10
11
12

15

0
1

1
0

Apakah Anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih baik

1
daripada Anda?
Total
Nilai : 3 atau lebih pada GDS 15 mendeteksi adanya kasus Depresi ( 100%
sensitivitas)

Pengkajian Inkontinensia Urin dan Alvi

Pengkajian ini meliputi ada tidaknya Inkontinensia Urin dan Alvi
Tabel 7. Kuesioner Pengkajian Inkontinensia Urin dan Alvi
Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ?
0
tidak pernah
1,0
kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/menggunakan alat bantu untuk berkemih & BAB
2,5
kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan
4,0
kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan/kadang-kadang kehilangan kontrol BAB
5,0
kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan
5,5
kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu
6,5
kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan
8,0
kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan kontrol berkemih
sedikitnya sekali setiap hari
10
kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari
10,5 tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali
11,5 tidak bisa mengontrol BAB sama sekali
Total Skor
Inkontinensia dikelompokkan menjadi :
0
: tdk ada inkontinensia
1 2,5 : inkontinensia ringan
4,0 6,5: inkontinensia sedang
8
: inkontinensia berat

Pengkajian Nyeri
Penilaian Nyeri berdasarkan pada ada tidaknya nyeri, lokasi,
intensitas dan jenisnya
Nyeri : ( ) tidak, ( ) ya: lokasi: ____Intensitas (0-10):____
Jenis : akut ( ), kronis ( )
Asesmen Lingkungan
Asesmen lingkungan merupakan asesmen yang cukup penting untuk dapat
melengkapi dan menentukan keadaan lingkungan dan tempat tinggal yang
bersangkutan beserta anggota keluarganya. Perlu ditanyakan tentang terutama
keamanan dan rasa aman di rumah, kemungkinan mendapatkan bantuan baik
secara teknis maupun medik.12

Penapisan Risiko Ulkus Dekubitus dengan Skala Norton

Dengan mempergunakan skala Norton maka gambaran risiko ulkus
dekubitus yang didapat pada pasieen yang mengalami imobilisasi yaitu nilai paling
rendah merupakan kondisi yang paling buruk. Total skor bervariasi dari 5-20,
dengan batasan yang dipakai yaitu 14, apabila individu memiliki nilai skala Norton
14, maka dikatakan individu tersebut berisiko untuk mengalami ulkus
dekubitus.13
Tabel 8. Risiko Ulkus Dekubitus pada Imobilisasi dengan Skala Norton 13
Kondisi Pasien
Kondisi Fisik
Umum
Kesadaran

Tingkat Aktivitas

Mobilitas

Inkontinensia

Keterangan + Skor
Baik (4), Cukup/lumayan (3)
Buruk (3), Sangat buruk (2)
Komposmentis (4), Apatis
(3)
Confused (2), Stupor (1)
Ambulatori (4)
Berjalan dengan bantuan (3)
Hanya bisa duduk (2)
Hanya bisa tiduran (1)
Bergerak bebas (4)
Sedikit terbatas (3)
Sangat terbatas (2)
Tidak bisa bergerak/imobil
(1)
Tidak ada (4)
Kadang-kadang (3)
Sering inkontinensia urin (2)
Inkontinensia urin dan alvi
(1)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13

14

15
16

17

Pengkajian Insomnia
Pengkajian masalah insomnia dapat mempergunakan kuisioner berikut ini: 14
Tabel 9. Kuisioner Pengkajian Insomnia14
Lingkari Jawaban Terbaik
Bulan lalu
Tidak
Jarang
KadangHampir tiap Selalu
pernah
kadang
hari/malam
Apakah anda memiliki masalah
1
2
3
4
5
untuk jatuh tertidur?
Apakah anda memiliki masalah
1
2
3
4
5
untuk tetap tidur?
Apakah anda merasa bangun pagi
1
2
3
4
5
tidak menyegarkan?
Apakah anda mengkonsumsi sesuatu
1
2
3
4
5
untuk membuat anda tidur?
Apakah anda mengkonsumsi alkohol
1
2
3
4
5
untuk membantu anda tidur?
Apakah anda memiliki masalah
1
2
3
4
5
medis yang menganggu tidur anda?
Apakah anda kehilangan minat
1
2
3
4
5
terhadap hobi atau aktivitas?
Apakah anda merasa sedih, mudah
1
2
3
4
5
marah, dan kehilangan harapan?
Apakah anda merasa gugup atau
1
2
3
4
5
khawatir?
Apakah anda berpikir ada yang salah
1
2
3
4
5
dengan tubuh anda?
Apakah anda bekerja shift atau
apakah jadwal tidur anda tidak
1
2
3
4
5
teratur?
Apakah kaki anda gelisah dan/atau
1
2
3
4
5
tidak nyaman sebelum tidur?
Apakah ada yang pernah
mengatakan bahwa anda gelisah
1
2
3
4
5
atau menendang kaki anda ketika
tidur?
Apakah anda memiliki kebiasaan
atau gerakan yang tidak biasa ketika
1
2
3
4
5
tidur?
Apakah anda mendengkur?
1
2
3
4
5
Apakah ada yang pernah
mengatakan bahwa anda berhenti
1
2
3
4
5
bernapas, sesak, mendengkur, atau
seperti tercekik ketika tidur?
Apakah anda memiliki kesulitan
untuk tetap terjaga ketika siang
1
2
3
4
5
hari?

Kuesioner skrining insomnia ini merupakan alat yang digunakan dokter untuk
evaluasi klinis insomnia. Ini digunakan untuk skrining gangguan tidur primer.

Berdasarkan aturan umum di bawah ini, dokter harus melakukan evaluasi klinis
lengkap dan/atau merujuk ketika diperlukan.
Dasar diagnostik:
Insomnia
: pertanyaan 1-6
Gangguan psikiatrik
: pertanyaan 7- 10
Kelainan ritme Sirkadian : pertanyaan 11
Kelainan gerakan
: pertanyaan 12-13
Parasomnia
: pertanyaan 14
Gangguan bernapas saat tidur (sleep apnea): pertanyaan 15-17
Panduan umum interpretasi kuesioner skrining insomnia:
1. Pasien yang menjawab 3, 4, 5 pada banyak pertanyaan lebih mengarah ke
diagnosis insomnia. Jika mereka menjawab 3, 4, atau 5 pada dua atau lebih
item dan memiliki gangguan saat siang hari yang signifikan, maka
dibutuhkan evaluasi dan tatalaksana lebih lanjut. Jika tidak ada bukti
adanya gangguan tidur primer dan/atau penyebab sekunder insomnia tidak
dapat diidentifikasi, maka disebut insomnia terkondisi.
2. Pasien yang menjawab 4 atau 5 pada pertanyaan 6-9 harus diskrining lebih
lanjut untuk kelainan psikiatri. Pertanyaan 9 merujuk ke kelainan somatisasi,
dimana
umumnya
berhubungan
dengan
insomnia
dan
dapat
menggambarkan adanya gangguan somotoform sebelumnya dimana hal ini
membutuhkan pengobatan spesifik.
3. Pasien yang menjawab 4 atau 5 pada pertanyaan 11 lebih mengarah pada
gangguan irama sirkadian. Pertanyaan lebih lanjut dan mendalam mengenai
shift kerja atau adanya fase tidur yang terlambat harus dilakukan.
4. Jawaban 4 atau 5 pada item lainnya merupakan hal signifikan dan
berkontribusi besar pada gejala pasien insomnia atau tidur yang tidak
menyegarkan. Pertanyan 12 merujuk ke sindrom kaki gelisah dan
pertanyaan 13 merujuk pada gangguan gerakan kaki periodik.
5. Jawaban 2-5 pada pertanyaan 14 harus mendapat perhatian lebih terutama
ketika kejadian atau gerakan tersebut berpotensi menimbulkan kekerasan
atau cidera pada pasien atau pasangan tidurnya.
6. Menjawab 4 atau 5 pada pertanyan 15 atau 16 memerlukan evaluasi klinis
lebih lanjut mengenai apnea tidur. Jawaban di atas 3 pada pertanyaan 15
dan 16 atau 15 dan 17 juga memberi kecurigaan terhadap apnea tidur dan
dibutuhkan evaluasi lebih lanjut.14
Impairments (Kemunduran Fungsi Organ)
Didapatkan 14 Impairments pada Geriatri
1. Immobility
2. Instability
3. Incontinence
4. Impairments of cognitive
5. Impaction
6. Impairments of Vision, Hearing, skin integrity, taste
7. Infection
8. Isolation
9. Inanition
10.Impecunity
11.Iatrogenesis
12.Insomnia
13.Impotence
14.Immunodeficiency
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan tanda vital.

1.

Pemeriksaan fisik tekanan darah, dilaksanakan dalam keadaan tidur, duduk dan
berdiri, masing-masing dengan selang 1-2 menit, untuk melihat kemungkinan
terdapatnya hipotensi ortostatik
2.
Pemeriksaan fisik untuk menilai sistem. Pemeriksaan organ dan sistem ini
disesuaikan dengan tingkat kemampuan pemeriksa. Yang penting adalah
pemeriksaan secara sistem ini menghasilkan dapatan ada atau tidaknya gangguan
organ atau sistem.
3. Pemeriksaan fisik dengan urutan seperti pada anamnesis penilaian sistem, yaitu :

Pemeriksaan susunan saraf pusat (Central Nervous System).

Pemeriksaan panca indera, saluran nafas atas, gigi-mulut.

Pemeriksaan leher, kelenjar tiroid, bising arteri karotis.

Pemeriksaan dada, paru-paru, jantung dan abdomen perlu dilakukan dengan

cermat.

Pemeriksaan ekstremitas, refleks-refleks, gerakan dan kelainan sendi-sendi perlu

diperiksa : sendi panggul, lutut dan kolumna vertebralis.

Pemeriksaan kulit-integumen, juga perlu dilakukan.

Pemeriksaan fisik perlu dilengkapi dengan beberapa uji fisik seperti get up and
go (jarak 3 meter dalam waktu kira-kira 20 detik), mengambil benda di lantai,
beberapa tes keseimbangan, kekuatan, ketahanan, kelenturan, koordinasi
gerakan.
Bila dapat mengamati cara berjalan (gait), adakah sikap atau gerakan terpaksa.
Pemeriksaan organ-sistem adalah melakukan pemeriksaan mulai dari ujung
rambut sampai ujung kaki secara sistematis.5
Pemeriksaan Tambahan (Penunjang)
Pemeriksaan tambahan disesuaikan dengan keperluan penegakan kepastian
diagnosis, tetapi minimal harus mencakup pemeriksaan rutin.
X-foto thorax, EKG
Laboratorium : - DL,UL, FL
Apabila terdapat kecurigaan adanya kelainan yang belum jelas atau diperlukan
tindakan diagnostik atau terapi, dapat dilakukan konsultasi (rujukan) kepada subbagian atau disiplin lain, atau pemeriksaan dengan alat yang lebih spesifik : FNB,
EKG, CT-Scan.
Sindrom Geriatri
Sindrom Geriatri meliputi Delirium,Instabilitas/Falls, Immobilisasi, Inkontinensia
Urin, Inkontinensia Alvi, Demensia, Ulkus Dekubitus, Depresi, Inanisasi, Insomnia.

PENGKAJIAN INDIVIDU
NAMA PANTI/RANAP/POLIKLINIK : Panti Sosial Tresna Werdha Budhi Darma
ALAMAT

: Bekasi Timur

TANGGAL MASUK :12-07-2012

NO.REGISTER

I. IDENTITAS
A. Nama
B. Jenis Kelamin
C. Agama
D. Status Perkawinan
E. Pendidikan terakhir
F. Pekerjaan terakhir
G. Alamat Rumah

: Ibu Sari Bumi

: Perempuan
: 71 Tahun
:Janda
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Jalan Kelapa Molek IV Blok SA 2 No 7 jakarta uatara

II. ALASAN MASUK PANTI/RANAP/POLIKLINIK :

Di rumah sendirian, suami sudah meninggal,tidak memiliki anak
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang di alami dan dirasakan saat ini :
Klien mengeluh cepat lelah,lemas dan nyeri lutut sebelah kanan,Sejak satu bulan yang
lalu.Klien Mengeluh jantung terasa berdebar-debar sejak satu minggu yang lalu.
2. Maslah kesehatan Keluarga atau keturunan :
Dalam Keluarga klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
Hipertensi dan DM.

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
A.1. Pola makan : klien mengatakan makan sehari 3x ,1 porsi habis
A.2. Pola minum : Klien mengatakan minum 8 gelas perhari,air putih dan air teh
A.3. Pola tidur :
Tidur Siang jarang
Tidur malam jam 23.00 s/d 03.00
A.4. Pola eliminasi (B.A.B/B.A.K)
B.A.B Sehari 1x konstipasi tidak ada, diare tidak ada
BAK klien mengatakan sering buang air keci 8x perhari,warna jernih
A.5. Kebersihan diri
Klien mengatakan Mandi sehari 2x
A.6. Mobilisasi
. INDEKS KATZ
Skore
A
B
C
D
E
F
G
Lainlain

Criteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaiandan
mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungs itersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satufungsi
tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaiandan
satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagaiC, D,
E, atau F

Dari hasil pengkajian dengan KATZ indeks skore berada pada level B ibu sari mengeluh jika
pada saat sholat berpindah posisi dari duduk untuk berdiri merasa kesulitan.
MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
No
.
1

KRITERIA

Makan

DENGAN
BANTUA
N

MANDIR
I
10

KETERANGAN
Frekuensi : 2x sehari
Jumlah: 1x porsi
Jenis : nasi, Lauk, dan sayur
Frekuensi : 4x sehari (air), 2x

2
3
4

Minum

10

Berpindah dari kursi

roda
ke
tempat
tidur /sebaliknya
Personal toilet ( cuci
muka,menyisir
rambut, menggosok
gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram )

10

5
10

Mandi

15

Jalan di permukaan
datar

Naik turun tangga

Menggunakan
pakaian

10

Kontrol
(BAB)

bowel

10

11

Kontrol
(BAK)

bladder

10

10

Jumlah : 1000cc
Jenis : Air dan kopi
Klien
mampu
beraktivitas,
berjalan tanpa bantuan siapapun.
Frekuensi : klien mencuci muka
dan menyisir rambut 1x setiap
selesai mandi, dan menggosok
gigi 2x pagi dan malam hari
Klien mampu mencuci pakaian,
menyeka tubuh, dan menyiram
toilet setelah habis kencing
maupun berak dengan mandiri
Klien mampu mandi sendiri, dan
biasanya mandi 1x sehari.
Frekuensi : klien tampak mampu
berjalan dengan langkah yang
banyak (klien mampu menyapu
halaman)
Klien mampu naik turun tangga
menuju lantai dua rumahnya
sendirian walaupun pelan .
Klien
mampu
mengenakan
pakaiannya sendiri tanpa dibantu.
Frekuensi : Klien mengatakan
BAB 1xsehari
Konsistensi :
Klien mengatakan biasa saja.
Frekuensi : klien mengatakan
kencing 4x sehari.
Warna : klien mengatakan warna
kencingnya biasa saja (kuning)

Keterangan:
110

: mandiri

65-105

: ketergantungan sebagaian

60

: ketergantungan total

Dari pengkajian menggunakan bartel indeks skore indeks 100 ibu sari berada pada
ketergantungan sebagian.
A.7. Nyeri
Pengkajian Nyeri
Nyeri di lutut sebelah kanan , intensitas skala nyeri 6 nyeri sudah lama sekitar
dua bulan

B. PSIKOLOGIS
B.1. Keadaan emosi
Identifikasi Masalah Emosional
No
1
2
3
4

Pertanyaan
Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
Apakah klien sering merasa gelisah?
Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Apakah klien sering was-was atau kuatir?

Ya

Tidak
V
V
V

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika 1 jawaban ya.

Pertanyaan tahap 2
No
1
2
3
4

Pertanyaan
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam
sebulan
Ada/banyak pikiran
Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter

Cenderung mengurung diri

Ya

Tidak

Dari hasil jawaban ya hanya satu , kesimpulan di atas ibu sari tidak memiliki
masalah emosi

B.2. Fungsi Kognitif

Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner
(SPSMQ).
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1- 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.
No
1

PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini

Hari apa sekarang

Apa nama tempat ini

4
5

Alamat anda?
Berapa umur anda?

Kapan anda lahir(minimal

tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia
sekarang ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?

7
8
9
10

BENAR
Benar : klien mengatakan ingat sekarang tgl
16
Benar : klien mengatakan hari ini (saat
pengkajian) adalah hari selasa
Benar : klien mengatakan dirinya tinggal di
PSTW
Benar : klien mengatakan di tanjung priuk
Benar : Klien mengatakan dirinya berumur 71
tahun
Benar:klien tahu tahun lahirnya yaitu 1945

SALAH

Benar: klien mengatakan tahu presiden RI

yaitu JOKOWI
Benar: klien mengatakan tahu dan mampu
untuk menyebutkan namanya.SBY
Benar : klien mampu menyebutkan nama
ibunya Nurhayani siregar
Kurangi 3 dari 20 dan tetap Benar : klien mampu mengurangi 3 dari 20
pengurangan 3 dari setiap
dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
angka baru ,semua secara
baru sampai menurun
menurun
JUMLAH
Benar 10

Interpretasi hasil:
a.
b.
c.
d.

Salah 0 3
Salah 4 5
Salah 6 8
Salah 9 10

: fungsi intelektual utuh

: kerusakan intelektual ringan
: kerusakan intelektual sedang
: kerusakan intelektual berat.

Dari hasil pengkajian di atas ibu sari memiliki fungsi intelektual utuh dan tidak memiliki
kerusakan fungsi intelektual

C. SOSIAL
4. Pengajian Status Sosial

No
1
2
3
4
5

APGAR Keluarga
Uraian
Skore
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman
Adaptasi
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
1
menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga ( teman teman ) saya
Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
1
masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga ( teman teman ) saya menerima
Pertumbuhan dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
1
atau arah baru
Saya puas dengan cara keluarga ( teman teman ) saya
Afeksi
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi emosi
2
saya, seperti marah, sedih atau mencintai
Saya puas dengan cara temen temen saya dan saya
1
Pemecahan
menyediakan waktu bersama sama
Fungsi

Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab:

Selalu
: skore 2
Kadang-kadang
: skore 1
Hamper tidak pernah : skore 0
Total Skore pada hasil pengkajian pada ibu sari 6
C.1.Dukungan Keluarga
Klien mengatakan saudaranya jarang menjenguk klien di karnakan alamatnya
jauh,klien mengatakan walaupun jarang di jenguk tetapi sering berkomunikasi
lewat telepon.
C.2. Hubungan Antar Penghuni
Klie berhubungan baik dengan penghuni satu wisma atau pun antar penghuni
wisma yang lain.
C.3. Hubungan Dengan Orang Lain
Klien mudah bergaul dengan orang lain,klien ramah, dan mudah tersenyum
D. SPIRITUAL/KULTURAL
D.1. Pelaksanaan Ibadah
Klien sholat sehari 5x.tapi semenjak klien lututnya nyeri klien mengatakan sholat
tidak tepat waktu
D.2. Keyakinan Tentang Kesehatan
Dengan cara menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Seperti mandi 2x sehari

Merapihkan tempat tidur
Menyapu kamar
Membuka jendela kalau siang
E. AKTIFITAS SEHARI-HARI
Di panti Sosial Wreda Trisna kegiatan
Senin jam 07.00wib-08.00wib olah raga senam
Selasa Pengajian jam 09.00wib-11.00wib
Rabu jam 07.00wib-08.00wib olah raga senam
Kamis Bimbingan Sosial
Jumat Ketrampilan
Sabtu dan Minggu libur
F. REKREASI
Klien mengatakan jika saudaranya dating suka di ajak keluar panti untuk jalanjalan,belanja atau makan di luar tetap jarang dilakukan
G. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
Keadaan Umum :Baik
Kesadaran: Compos Mentis
Suhu : 36.3C0
Nadi :100x/menit
Tekanan Darah 150/90 mmHg saat duduk
Pernafasan :20x/menit
Tinggi Badan : 158cm
Berat Badan :43 Kg
B. Kebersihan Perorangan
N
O
1
2
3
4
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9

KEPALA

YA

Sakit kepala
Riwayat trauma
Pusing-pusing
Gatal kulit kepala
MATA
Perubahan penglihatan
Kaca mata
Air mata berlebihan
Pruritus
Bengkak
Diplohia
Pandangan kabur
Fotophobia
Riwayat infeksi

TIDA
K

KET

YA

TIDA
K

KETERANGA
N
Usia

Usia
Usia

N
O
1
2
3
4
5
6
7
N
O
1
2
3
4
5
6
N
O
1
2
3
4
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8

TELINGA
Perubahan pendengaran
Keluaran
Teritus
Vertigo
Sensitifitas pendengaran
Riwayat infeksi
Alat-alat protesa
MULUT DAN TENGGOROKAN
Sakit tenggorok
Nyeri ulkus
Sesak
Perubahan suara
Perdarahan gusi
Carries
LEHER
Kekakuan
Nyeri
Benjolan atau massa
Keterbatasan gerak
SISTEM SARAF PUSAT
Sakit kepala
Kejang
Sinkop
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tremor atau spasme
Parestesia
Cedera kepala
Masalah memory
SISTEM ENDOKRIN
Intoleransi panas
Intoleransi dingin
Goitar
Pigmentasi kulit
Perubahan rambut
Poliphagia
Polidipsi
Poliuri

YA

TIDA
K

KETERANGA
N
Usia

YA

TIDA
K

KETERANGA
N
Asthma

YA

TIDAK

KETERANGA
N

YA

Usia
TIDAK

KETERANGA
N

YA

Usia
TIDAK

KETERANGA
N

Usia
Beruban

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
C.
N
O
1
2
3
4
D.

SISTEM CARDIOVASKULER
Nyeri dada
Palpitasi
Sesak nafas
Dispnao deffort
Dispnoe noktural
Orthopnoe
Murmur
Edema
Varises
Perestesia
Perubahan warna kulit
SISTEM GASTROINTESTERNAL

YA

Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Perubahan nevi
Sering memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Pembenjolan tulang kalus
HEMOPOETIK
Perdarahan atau memar abnormal
Pembengkakan kelenjar limfe
Anemia
Riwayat transfusi darah

KETERANGA
N

Asthma

YA

Disphagia
Nyeri ulu hati
Mual atau muntah
Hematenusis
Perubahan nafsu makan
Intoleransi makanan
Ikterus
Diare
Konstipasi
Perdarahan rectum
Haemaroid
SISTEM INTEGUMEN

TIDAK

Usia
TIDAK

KETERANGA
N

YA

TIDAK

KETERANGA
N

Usia
Usia

Beruban
Usia

YA

TIDAK

KETERANGA
N

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9

SISTEM PERKEMIHAN

YA

Disuria
Frekuwensi
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Nokturia
Oliguria
Inkonentia
Batu
Infeksi
MUSKULOSKELETAL
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Defarmitas
Spasme
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri pinggang
Protesi

TIDAK

KETERANGA
N

YA

TIDAK

KETERANGA
N
Usia
Usia

Usia

H. PENGKAJIAN HENDAYA KHAS

H.1. Risiko Jatuh
KALA RESIKO JATUH MORSE UNTUK DEWASA
No
Resiko
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir
2 Alat bantu jalan
Bedrest dibantu perawat
Penopang, tongkat/walker
ForFurniture
3 Memakai terapi heparin lock/IV
4 Cara berjalan/berpindah
Normal/bedrest/imobilisasi
Lemah
terganggu
5 Status mental
Orientasi sesuaikan kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri
Jumlah

Skala
ya = 25

Nilai skor
25

0
14
30

Tidak = 0

0
15
30

15

0
15

0
40

Tingkat resiko ditentukan dengan cara:

Skor 0-24

: Tidak beresiko

20-50

: Resiko sedang

51

: Resiko tinggi (memakai gelang Orange)

Dari hasil pengkajian resiko jatuh pada ibu sari berada pada resiko sedang
H.2. Kondisi Malnutrisi
Penilaian Status Gizi dengan MNA-SF7
No.

Penilaian

Nilai

Indeks masa tubuh : BB/TB (m )

a. < 19 = 0
c.
21-23 = 2
b.19-21= 1
d.
>23 = 3
Lingkar lengan atas (cm)
2 a. < 21 = 0
c.
>22 = 1
b. 21-22 = 0.5
Lingkar betis (cm)
3
a.
31 = 0
b.
>31 = 1
BB selama 3 bulan terakhir :
4 a.
Kehilangan > 3kg = 0
c.
Kehilangan antara 1-3 kg = 2
b.
Tidak tahu = 1
d.
Tidak kehilangan BB = 3
Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) :
5
Tidak = 1 / Ya = 0
Menggunakan lebih dari 3 obat perhari
6
Tidak = 1 / Ya = 0
Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir :
7
Tidak = 1 / Ya = 0
Mobilitas
a.
Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0
8
b.
Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah = 1
c.
Dapat pergi keluar rumah = 2
Masalah neuropsikologis
a.
Demensia berat dan depresi = 0
9
b.
Demensia ringan =1
c.
Tidak ada masalah psikologis = 2
Nyeri tekan atau luka kulit
10
Tidak = 1 / Ya = 0
Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?
a.
1 x makan = 0
11
b.
2 x makan = 1
c.
3 x makan = 2
12 Asupan protein terpilih
Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu, keju,
yoghurt, es krim) perhari.
Ya = 1 / Tidak = 0
Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu, tempe,
susu kedelai ) dan telur perminggu
1

1
0

1
0
0

13
14

15
c.
16

17

18

Ya = 1 / Tidak = 0
Daging, ikan, unggas tiap hari
Ya = 1 / Tidak = 0
Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari
Ya = 1 / Tidak = 0
Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir
a.
Kehilangan nafsu makan berat = 0
b.
Kehilangan nafsu makan sedang = 1
c.
Tidak kehilangan nafsu makan = 2
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari.
< 3 cangkir = 0
3 - 5 cangkir = 0,5
> 5 cangkir = 1
Pola makan
a.
Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0
b.
Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1
c.
Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?
a.
Malnutrisi = 0,
b.
Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1
c.
Tidak ada masalah gizi = 2
Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana mereka
menilai kesehatan mereka sekarang ?
Tidak baik = 0, Tidak tahu = 0.5, Baik = 1, Lebih baik = 2
TOTAL

Interpretasi:
Skor > 24
Skor 17-23,5
Skor < 17

: Gizi baik
: Berisiko malnutrisi
: Malnutrisi

H.3. Polifarmasi
Klien mendapat terapy dari dokter yang bertugas di PSTW Budhi darma
Propanolol 2x1
Asam mefenamat 2x1
I. KEADAAN LINGKUNGAN SEKITAR
Jenis lantai panti porselin
Kondisi lantai kering
Tangga ada
Tempat tidur aman
Alat dapur tertata rapi
WC ada aman posisi duduk ,ada pegangan
Kebersihan lingkungan bersih tidak ada barang membahayakan
IV. INFORMASI PENUNJANG
DIAGNOSA MEDIS
LABORATORIUM
Hemoglobin 9,8g/dl

Hematokrit 32%
Lekosit 5200 /ul
Trombosit 175000
GDS 122 mg/dl
Ureum 128 mg/dl
Kreatinin 2.8 mg/dl
Asam Urat 8,1 mg/dl
SGOT 25 u/l
SGPT 13 u/l
Kolesterol 241
TERAPI MEDIS
Asam mefenamat 2x1
Propanolol 2x1

V. KESIMPULAN PENGKAJIAN
Pada hasil pengkajian klien mengeluh Nyeri pada lutut kurang lebih satu bulan yang lalu,
bengkak pada lutut sebelah kanan badan cepet lelah jika habis berjalan,conjunctiva anemis,
klien mengatakan pernah terjatuh satu minggu yang lalu pada saat akan ke kamar mandi,
dengan menggunakan alat ukur yang di gunakan pada lansia klien memiliki rentang nyeri
pada skala 6, resiko jatuh pada tingkat resiko sedang, dengan menggunakan GDS klien
tidak ada resiko untuk terjadi depresi,klien bersosialisasi dengan teman-teman dan petugas
di sekitar panti dengan baik ,dengan menggunakan Penilaian Status Gizi dengan MNASF klien berada pada gizi baik.Pengkajian kognitif dengan SMSQ di hasilkan klien tidak
memiliki gangguan fungsional.Dari hasil pengkajian di atas di dapatkan beberapa diagnose
keperawatan pada klien adalah Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik, Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan sensori persepsi, Intoleransi aktivitas
berhubungan denganKelemahan umum.

N
o
1

Analisa Data
DS: -Klien mengatakan nyeri pada lutut kanan
sejak satu bulan yang lalu
DO: -Oedema di lutut kanan
-Ekspresi wajah meringis
-Klien tampak memijat lutut
TTV
TD : 160/90 mmHg
N : 100x/menit
R : 20x/menit
S : 36 C
DS: Klien mengatakan
-Badan terasa lemah
-jika malam tersa kebas dan kesemutan pada kaki
-Nyeri jika terlalu banyak berjalan
DO: Klien tampak meluruskan kaki
Klien tampak memijat kaki
DS: Klien mengatakan kakinya bengkak
-sulit untuk bergerak

Problem
Nyeri akut

Ekologi
Cedera
Fisik

Gangguan

Kerusakan

mobilitas fisik

sensori
persepsi

Intoleransi

Kelemahan

aktivitas

Umum

-Tidak kuat untuk berdiri lama

-klien mengatakan sulit untuk bangun jika posisi
sujud saat sholat sehingga kegiatan ibadah agak
terhambat.
DO: Klien tampak lemah
-Pada saat pengkajian klien berada di tempat tidur

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S

No
1

Diagosa
Keperawatan
Nyeri akut
berhubungan
dengan cedera
fisik

Tujuan

Rencana Tindakan

Umum

Khusus

Setelah dilakukan
Asuhan
keperawatan
selama 3. x 24
jam:
v Pain Level,
v Pain control,
v Comfort level

Mampu
mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan

Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan

Gangguan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan Kerusak
an sensori
persepsi.

Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama ...x 24
jam klien
menunjukkan:
Mandiri total

manajemen nyeri
Mampu
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
Tanda vital
dalam rentang
normal

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

Membutuhkan
alat bantu
Membutuhkan
bantuan orang
lain
Membutuhkan
bantuan orang
lain dan alat
Tergantung
total
Dalam hal :
Penampilan
posisi tubuh yang
benar
Pergerakan
sendi dan otot
Melakukan
perpindahan/
ambulasi : miring
kanan-kiri,
berjalan, kursi
roda

Latihan Kekuatan
Ajarkan dan berikan dorongan pada
klien untuk melakukan program latihan
secara rutin
Latihan untuk ambulasi
Ajarkan teknik Ambulasi &
perpindahan yang aman kepada klien dan
keluarga.
Sediakan alat bantu untuk klien seperti
kruk, kursi roda, dan walker
Beri penguatan positif untuk berlatih
mandiri dalam batasan yang aman.
Latihan mobilisasi dengan kursi roda
Ajarkan pada klien & keluarga tentang
cara pemakaian kursi roda & cara
berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
atau sebaliknya.
Dorong klien melakukan latihan untuk
memperkuat anggota tubuh
Ajarkan pada klien/ keluarga tentang
cara penggunaan kursi roda
Latihan Keseimbangan
Ajarkan pada klien & keluarga untuk
dapat mengatur posisi secara mandiri dan
menjaga keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
Ajarkan pada klien/ keluarga untuk
mem perhatikan postur tubuh yg benar
untuk menghindari kelelahan, keram &
cedera.

 Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk

program latihan

Intoleransi
aktivitas
berhubungan
denganKelemah
an umum

Setelah dilakukan
Asuhan
keperawatan
selama 3. x 24
jam : klien
mampu
melakukan
aktifitas seharihari

Klien mampu
mengidentifikasi
aktifitas dan
situasi yang
menimbulkan
kecemasan yang
berkonstribusi
pada intoleransi
aktifitas.
Klien mampu
berpartisipasi
dalam aktifitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan TD,
N, RR dan
perubahan ECG
Klien
mengungkapkan
secara verbal,
pemahaman
tentang
kebutuhan
oksigen,
pengobatan dan
atau alat yang
dapat
meningkatkan
toleransi terhadap
aktifitas.
Klien mampu
berpartisipasi
dalam perawatan
diri tanpa
bantuan atau

Managemen Energi
Tentukan penyebab keletihan: :nyeri,
aktifitas, perawatan , pengobatan
Kaji respon emosi, sosial dan spiritual
terhadap aktifitas.
Evaluasi motivasi dan keinginan klien
untuk meningkatkan aktifitas.
Monitor respon kardiorespirasi
terhadap aktifitas : takikardi, disritmia,
dispnea, diaforesis, pucat.
Monitor asupan nutrisi untuk
memastikan ke adekuatan sumber energi.
Monitor respon terhadap pemberian
oksigen : nadi, irama jantung, frekuensi
Respirasi terhadap aktifitas perawatan
diri.
Letakkan benda-benda yang sering
digunakan pada tempat yang mudah
dijangkau
Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan, cairan,
kenyamanan / digendong untuk
mencegah tangisan yang menurunkan
energi.
Kaji pola istirahat klien dan adanya
faktor yang menyebabkan kelelahan.
Terapi Aktivitas
Bantu klien melakukan ambulasi yang
dapat ditoleransi.
Rencanakan jadwal antara aktifitas dan
istirahat.
Bantu dengan aktifitas fisik teratur :
misal: ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal, sesuai kebutuhan.

dengan bantuan
minimal tanpa
menunjukkan
kelelahan

Minimalkan anxietas dan stress, dan

berikan istirahat yang adekuat
Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian terapi, sesuai indikasi

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN NY. S

Evaluasi
No

Diagosa
Keperawatan

Nyeri akut
berhubungan
dengan cedera
fisik

Implementasi
-Mengobservasi tandatanda vital:
Td : 160/90 mmHg
N: 100x/menit
R : 20x/menit
S: 36,6 C
-Mengkaji nyeri klien
secara kompherensif
loksi nyeri di lutut
sebelah kanan,skala
nyeri pada skala 5 dari
10,durasi nyeri 15
menit,frekuensi sering
nyeri terjadi jika

TT/Tgl/Waktu
S:
klien mengatakan nyeri
pada lutut sebelah
kanan dan telapak kaki
terasakebas dan
kesemutan jika malam
hari
D:
-Klien tampak
meringis
-Klien tampakmemijatmijat kakinya
-Skala nyeri 5 dari 10
-Klien berbaring di

Hari pertama

berjalan

tempat tidur

-Mengajarkan tehnik
relaksasi dengan nafas
dalam.

A:
Nyeri akut
berhubungan dengan
cedera fisik

-Mengajarkan tehnik
kompres hangat
-Mengajurkan klien
untuk beristirahat

P:
-Evaluasi pengalaman
nyeri masa lalu
-Bantu pasien untuk
mencari dan
menemukan dukungan
-Kurangi factor
presipitasi nyeri
-Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN NY. S

Evaluasi
No

Diagosa
Keperawatan

Nyeri akut
berhubungan
dengan cedera
fisik

Implementasi
-Mengobservasi tandatanda vital:
Td : 200/100mmHg
N: 86x/menit
R : 20x/menit
S: 36,5 C
-Mengkaji nyeri klien
secara kompherensif
loksi nyeri di lutut
sebelah kanan,skala
nyeri pada skala 4 dari
10,durasi nyeri 15

TT/Tgl/Waktu
S:
-klien mengatakan
nyeri pada lutut sebelah
kanan dan telapak kaki
terasakebas dan
kesemutan jika malam
hari
-Klien mewngatakan
nyeri hilang timbul
D:
-Klien tampakmemijatmijat kakinya
-Skala nyeri 4 dari 10

Hari kedua

menit,frekuensi sering
nyeri terjadi jika
berjalan
-Mendorong klien untuk
sering mengubah posisi

-Klien berbaring di
tempat tidur
A:
Nyeri akut
berhubungan dengan
cedera fisik

-Mengajarkan tehnik
kompres hangat

P:
-Kaji pengetahuan klien
-Mengajarkan klien
tentang nyeri
-Evaluasi pengalaman
untuk mengalihkan rasa
nyeri masa lalu
nyeri dengan cara
-Bantu pasien untuk
berbicang bincang hal
mencari dan
yang di senangi klien
menemukan dukungan
-Kurangi factor
-Pengambilan sample
darah untuk pemeriksaan presipitasi nyeri
-observasi reaksi non
Hb,Ht,Leukosit,Fungsi
verbal dari
ginjal,Fungsi hati dan
ketidaknyamanan
kolesterol
-Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN NY. S

Evaluasi
No

Diagosa
Keperawatan

Nyeri akut
berhubungan
dengan cedera
fisik

Implementasi
-Mengobservasi tandatanda vital:
Td : 150/90 mmHg
N: 82x/menit
R : 20x/menit
S: 36,3 C
- Hemoglobin
9,8g/dl
Hematokrit 32%
Lekosit 5200 /ul
Trombosit

TT/Tgl/Waktu
S:
-klien mengatakan
nyeri pada lutut sebelah
kanan dan telapak kaki
terasa kadang kadang
kebas dan kesemutan
jika malam hari
-Klien mewngatakan
nyeri hilang timbul

Hari ketiga

175000
GDS 122 mg/dl
Ureum 128
mg/dl
Kreatinin 2.8
mg/dl
Asam Urat 8,1
mg/dl
SGOT 25 u/l
SGPT 13 u/l
Kolesterol 241
-Mengkaji nyeri klien
secara kompherensif
loksi nyeri di lutut
sebelah kanan,skala
nyeri pada skala 4 dari
10,durasi nyeri 15
menit,frekuensi sering
nyeri terjadi jika
berjalan
-Mengobservasi reaksi
non verbaldari
ketidaknyamanan
-Mengajarkan teknis
hipnotis 5 jari untuk
mengurangi ketidak
nyamanan
-Mengajarkan klien
untuk mengalihkan rasa
nyeri dengan cara
berbicang bincang hal
yang di senangi klien
-Berkolaborasi dengan
dokter untuk mengatasi
rasa nyeri

O:
-Klien tampakmemijatmijat kakinya
-Skala nyeri 4 dari 10
-Klien berbaring di
tempat tidur
A:
Nyeri akut
berhubungan dengan
cedera fisik
P:
-Kaji pengetahuan klien
tentang nyeri
-Evaluasi pengalaman
nyeri masa lalu
-Bantu pasien untuk
mencari dan
menemukan dukungan
-Kurangi factor
presipitasi nyeri
-observasi reaksi non
verbal dari
ketidaknyamanan
-Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN NY. S

Evaluasi
No

Diagosa
Keperawatan

Implementasi

Gangguan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan Kerusaka
n sensori persepsi.

-Mengobservasi tandatanda vital:

Td : 160/90 mmHg
N: 100x/menit
R : 20x/menit
S: 36,6 C
-Menganjurkan dan
memberikan dorongan
kepada klien untuk
melakukan latihan fisik
secara rutin

TT/Tgl/Waktu
S:
klien mengatakan
nyeri pada lutut
sebelah kanan dan
telapak kaki terasa
kebas dan kesemutan
jika malam hari
O:
-Klien tampak
meringis
-Klien

Hari pertama

-Mengajarkan tehnik
ambulasi dan
perindahan yang aman
kepada klien
-Mengajurkan klien
untuk beristirahat

tampakmemijat-mijat
kakinya
-Klien berjalan pelanpelan
-Klien berbaring di
tempat tidur
A:
Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan Kerusakan
sensori persepsi

P:
-Sediakan alat bantu
untuk klien seperti
kruk,walker
-Beri penguatan positif
untuk berlatih mandiri
dalam batasan yang
normal
-Ajarkan pada klien
untuk dapat mengatur
posisi secara mandiri
dan menjaga
keseimbangan selama
latihan atau dalam
aktifitas sehari-hari

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN NY. S

Evaluasi
No

Diagosa
Keperawatan

Implementasi

Gangguan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan Kerusaka
n sensori persepsi

-Mengobservasi tandatanda vital:

Td : 200/100mmHg
N: 86x/menit
R : 20x/menit
S: 36,5 C
-membantu klien untuk

TT/Tgl/Waktu
S:
-klien mengatakan
nyeri pada lutut
sebelah kanan dan
telapak kaki terasa
kebas dan kesemutan
jika malam hari

Hari kedua

latihan pergerakan di
tempat tidur

-Klien mengatakan
nyeri hilang timbul

-Mendorong klien
mempertahankan
postur tegak duduk
berdiri dan berjalan
*klien tampak
mengikuti anjuran yang
di berikan

D:
-Klien tampak
berjalan pelan

-Mengajarkan tehnik
kompres hangat

A:

-Mengajurkan kepada
klien untuk
menggunakan alat
bantu yang ada dip anti
seperti tongkat,walker
atau kruk
*klien mengatakan
akan mencoba
menggunakan tongkat

-Klien terlihat sulit

untuk berdiri setelah
duduk
Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan Kerusakan
sensori persepsi
Teratasi sebagian

P:
Intervensi di lanjutkan

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN NY. S

Evaluasi
No

Diagosa
Keperawatan

Implementasi

Gangguan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan Kerusaka
n sensori persepsi

-Mengobservasi tandatanda vital:

Td : 150/90mmHg
N: 80x/menit
R : 20x/menit
S: 36,3 C

TT/Tgl/Waktu
S:
-klien mengatakan
nyeri pada lutut
sebelah kanan dan
telapak kaki terasa
kebas dan kesemutan
jika malam hari

Hari ketiga

-membantu klien untuk

merapihkan dan
membersihkan tempat
tidur
-Mendorong klien
mempertahankan
postur tegak duduk
berdiri dan berjalan
*klien tampak
mengikuti anjuran yang
di berikan
-Memberikan
lingkungan yang aman
*klien duduk di kursi
kamarnya
-Mengajurkan kepada
klien untuk
menggunakan alat
bantu yang ada dip anti
seperti tongkat,walker
atau kruk
*klien mengatakan
akan mencoba
menggunakan tongkat

-Klien mengatakan
nyeri hilang timbul
D:
-Klien tampak
berjalan pelan
-Klien terlihat sulit
untuk berdiri setelah
duduk
A:
Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan Kerusakan
sensori persepsi
Teratasi sebagian

P:
Intervensi di lanjutkan