Anda di halaman 1dari 2

A.

KUISIONER SPIRITUALITAS LANSIA


Nama

Umur

Pendidikan Terakhir

Lama tinggal

Riwayat Pekerjaan

Jenis Kelamin

Beri tanda Chek list ( ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu
Saat ini.
Keterangan
STS

: Sangat Tidak Setuju

SS

: Sangat Setuju

TS

: Tidak Setuju

: Setuju

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14

Pertanyaan
Saya menerima kelemahan saya sebagai
manusia bahkan pada saat saya sakit
Saya akan tetap rendah hati dengan
kelebihan yang saya miliki.
Saya merasa sering sakit-sakitan karena
kesalahan saya sendiri
Saya menyukai semua bagian tubuh saya
Saya tidak merasa rendah diri saat saya
sedang sakit
Saya senang apabila di jenguk oleh
keluarga.
Saya senang dengan petugas kesehatan
yang merawat saya
Saya merasa lebih puas memberi
pertolongan pada orang lain
Saya berinteraksi dengan orang lain selama
saya di panti.
Saya menyayangi sesama manusia sebab
saya percaya, apabila hal itu tidak dilakukan
maka tuhan tidak akan sayang sama saya
Saya menikmati lingkungan yang ada di
sekitar panti.
Saya merasa lebih segar apabila berjalanjalan di luar area panti
Bila sakit saya merasa lebih baik saya
berada di rumah
Saya mencitai alam yang ada di sekitar saya

STS

TS

15
16
17
18
19
20

Saya suka dengan tanaman yang ada di panti


Hampir setiap hari saya berdoa untuk
kebaikan saya
Saya juga mebaca kitab suci atau buku-buku
keagamaan
Saya senang dengan kegiatan keagamaan
yang ada di panti.
Saya tetap melaksanakan ibadah sesuai
keyakinan saya
Bila saya sakit, saya percaya bahwa tuhan
akan memberikan kesembuhan buat saya.