ASKEP JIWA

KASUS:

Seorang perempuan berusia 38 tahun berasal dari RW 5 sudah menikah dan tinggal
bersama keluarganya. Klien dan keluarga biasa menggunakan bahasa Indonesia dicampur
bahasa daerah (bahasa luwu). Klien masuk IGD dengan keluhan sesak sejak 8 jam sebelum
masuk rumah sakit, dan nyeri perut. Saat anamnesis, klien mengeluh mual, pusing tidak
tertahankan, batuk, sesak, perut terasa tidak enak, dan kelelahan. Klien masuk dengan
diagnosis asma dan gagal jantung. Klien merupakan orang yangs angat aktif beratifitas dalam
komunitas dan lingkungan kerjanya. Semejak sakit klien tidak dapat lagi melakukan
aktivitasnya. Selain itu, Klien biasanya terlibat dalam kegiatan arisan dan pengajian, tetapi
semenjak sakit gagal jantung klien tidak bisa berpartisipasi mengkoordinasi acara. Teman-
temannya pun meminta klien untuk tidak ikut karena kondisinya yang mudah lelah. Klien
tidak merasa malu, tetapi sedih karena tidak bisa ikut serta aktif. Saat sakit klien
memiliki hambatan dalam berhubungan dalam kelompok karena merasa kesulitan untuk bebas
melakukan hal apapun di lingkungan akibat penurunan toleransi aktivitas.

Secara observasi saat interaksi didapatkan, klien tampak lesu, kontak mata ada meskipun tidak
dipertahankan terus menerus dan sesekali memalingkan pandangan sambil menunduk.
Klien merasa kewalahan melakukan kegiatan sehari – hari seperti makan, berpakaian,
toileting, dan menjaga kebersihan diri. Klien tidak tampak ditemani oleh keluarganya.
Mood dan afek sedih karena tidak dapat beraktivitas seperti sebelum sakit. Klien berpikir
mengapa dirinya mendapatkan penyakit tersebut dan tidak bisa melakukan apapun lagi,
meskipun sudah bolak-balik rumah sakit sesaknya selalu saja muncul dan tidak
tertahankan. Klien bertanya - tanya mengapa harus dirinya yang mendapatkan penyakit
tersebut padahal dia anak bungsu, dan kakak-kakanya masih sehat, bahkan ayahnya pun
masih sehat. Klien terpikir ingin sekali bisa seperti orang lain, makan dan minum
bebas tanpa merasa kelelahan dan sesak

Ketidakberdayaan dapat muncul akibat kebiasaan di masa lampau dan perubahan kemampuan
fisik akibat penyakit. Persepsi bahwa individu harus mandiri melakukan sesuatu dan
ketidaksesuaian dengan perubahan kemampuan saat ini membuat ketidakberdayaan dirasakan
seiring dengan perjalanan penyakitnya. Ketidakberdayaan didukung dengan munculnya
penyakit di usia produktif sementara tidak adanya faktor risiko penyakit yang dimiliki.
Perasaan tidak berdaya diperberat dengan prognosis yang kurang baik, bahkan menunjukkan
perburukan dan masalah fisik baru yang semakin menurunkan fungsi tubuh saat klien
dirawat. Latihan pola berpikir positif, penentuan tujuan realistis, dan pelibatan keluarga
sebagai sumber dukungan sangat dibutuhkan oleh klien yang mengalami ketidakberdayaan
akibat penyakitnya. Asuhan keperawatan yang diberikan mampu membuat klien mempunyai
semangat bertahan hidup dengan pikiran positif, menentukan tujuan hidupnya, dan
memanfaatkan sumber dukungan keluarga untuk mengatasi penurunan kemampuan tanpa merasa
tidak berdaya.

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. PENGKAJIAN

FORM PENGKAJIAN KLIEN

Nama Mahasiswa :
NPM :
Ruangan :
Tanggal Praktik :

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN _________________ DENGAN _________________________________
DI RUANG_______________________ RS __________________________________

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny.
2. Umur : 38 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Status : menikah
5. Agama :-
6. Alamat : luwu, RW 5
7. Pendidikan :-
8. Pekerjaan :-
9. Tanggal masuk :
10. No. RM :-
11. Diagnosis medis : asma dan gagal jantung
12. penanggung jawab : -
13. Tanggal pengkajian : -
B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI
-
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat mengalami gangguan jiwa:
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
-
3. Trauma:
 Tidak
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya fisik
 Aniaya seksual
 Penolakan
 Kekerasan dalam keluarga
  Tindakan kriminal
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:
 Tidak
Hubungan keluarga: -
Gejala: -
Riwayat pengobatan: -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TD: mmHg
2. HR: x/menit
3. RR: x/menit
0
4. S: C
5. TB: cm
6. BB: kg
7. Keluhan fisik:  Ya
Yaitu: klien mengeluh mual, pusing tidak tertahankan, batuk, sesak, perut
terasa tidak enak, dan kelelahan
Masalah Keperawatan:
Keletihan

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (minimal 3 generasi ke atas)

Masalah Keperawatan:
Tidak ditemukan
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien bertanya - tanya mengapa harus dirinya yang mendapatkan penyakit
tersebut padahal dia anak bungsu, dan kakak-kakanya masih sehat,
bahkan ayahnya pun masih sehat.
b. Identitas diri
Klien mengatakan sudah menikah dan tinggal bersama keluarganya.
c. Peran
Klien memiliki pekerjaan, klien merupakan orang yang angat aktif beratifitas
dalam komunitas dan lingkungan kerjanya. Semejak sakit klien tidak dapat
lagi melakukan aktivitasnya.
d. Ideal diri
Klien terpikir ingin sekali bisa seperti orang lain, makan dan minum
 bebas tanpa merasa kelelahan dan sesak.
e. Harga diri
Klien merasa sedih karena tidak bisa ikut serta aktif. Saat sakit klien
memiliki hambatan dalam berhubungan dalam kelompok karena merasa
kesulitan untuk bebas melakukan hal apapun di lingkungan akibat
penurunan toleransi aktivitas.
Masalah Keperawatan:
Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat/yang berarti:
Keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien biasanya terlibat dalam kegiatan arisan dan pengajian
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
klien memiliki hambatan dalam berhubungan dalam kelompok karena merasa
kesulitan untuk bebas melakukan hal apapun di lingkungan akibat
penurunan toleransi aktivitas.
Masalah Keperawatan:
Ketidakberdayaan
4. Spiritual sebelum di RS
a. Nilai dan keyakinan:
-
b. Kegiatan Ibadah:
Klien biasanya terlibat dalam acara pengajian.
Masalah Keperawatan:
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Klien merasa kewalahan melakukan kegiatan sehari – hari seperti
makan, berpakaian, toileting, dan menjaga kebersihan diri.
Masalah Keperawatan:
defisit perawatan diri
__________________________________________________________________
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoheren
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
-
Masalah Keperawatan:
-
3. Aktivitas motorik
 Lesu
Jelaskan:
 klien tampak lesu, kontak mata ada meskipun tidak dipertahankan terus
menerus dan sesekali memalingkan pandangan sambil menunduk
Masalah Keperawatan:

4. Alam perasaan
 Sedih
Jelaskan:
Mood dan afek sedih karena tidak dapat beraktivitas seperti sebelum
sakit.
Masalah Keperawatan:
ketidakberdayaan
5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan:
-
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

6. Interaksi selama wawancara

 Kontak mata kurang
Jelaskan:
Kontak mata dengan klien ada meskipun tidak dipertahankan terus menerus
dan sesekali memalingkan pandangan sambil menunduk
Masalah Keperawatan:
Keletihan
7. Persepsi
Halusinasi:
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan:
-
Masalah Keperawatan:
tidak ada
8. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide terkait
 Pikiran magis
Waham:
 Agama
 Somatik
  Kebesaran
 Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan:
-
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

9. Proses pikir
 Sirkumtansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of idea
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan
Jelaskan:
-
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

10. Tingkat kesadaran

 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan:
-
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan:
_
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
-
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
 13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
-
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
14. Daya tilik diri (insight)
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
-
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

Bantuan minimal Bantuan total
1. Makan 
2. BAB/BAK 
3. Mandi 
4. Berpakaian/berhias 
5. Penggunaan obat

Ya Tidak
6. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan 
Perawatan pendukung 
7. Aktifitas di rumah
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapian rumah 
Mencuci pakaian 
Pengaturan keuangan  
8. Aktivitas di luar rumah
Belanja 
Transportasi 
Lain-lain  
9. Istirahat/tidur
 Tidur siang lama: .................... s.d. .......................
 Tidur malam lama: .................... s.d. .......................
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur: ..................................................................................
Jelaskan:
-
Masalah Keperawatan:
Tidak ditemukan
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Berb  Minum
icara dengan orang lain alkohol
 Ma  Reaksi
 mpu menyelesaikan masalah
 Tek
nik relaksasi
 Akti
vitas konstruktif
 Olah
raga
 Distr
aksi
 Lain
nya ...................................
lambat
 Bekerja
berlebihan
 Menghinda
r
 Menciderai
diri sendiri
 Lainnya ....
..................................

Jelaskan:
-
Masalah Keperawatan:
Tidak ditemukan

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok:
Klien tidak tampak ditemani oleh keluarganya

b. Masalah dengan lingkungan:

Klien merupakan orang yang sangat aktif beratifitas dalam komunitas dan
lingkungan kerjanya.

c. Masalah dengan pendidikan:

-

d. Masalah dengan pekerjaan:

-

e. Masalah dengan perumahan:

-

f. Masalah dengan ekonomi:

-

g. Masalah dengan pelayanan kesehatan:

-

h. Masalah lainnya:
-

Masalah Keperawatan:
Tidak ditemukan

J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

 Penyakit fisik
 Jelaskan:
Klien berpikir mengapa dirinya mendapatkan penyakit tersebut dan tidak
bisa melakukan apapun lagi, meskipun sudah bolak-balik rumah sakit
sesaknya selalu saja muncul dan tidak tertahankan. Klien bertanya - tanya
mengapa harus dirinya yang mendapatkan penyakit tersebut padahal dia anak
bungsu, dan kakak-kakanya masih sehat, bahkan ayahnya pun masih sehat.
Masalah Keperawatan:
Kurang pengetahuan

K. ASPEK MEDIS
Dx Medis :
Terapi Medis:
-
Pemeriksaan penunjang:
-

Analisa data (data focus)

No Hari, Tanggal, Jam Data Masalah

1 DS: klien merasa Keletihan

kewalahan melakukan
kegiatan sehari hari.

DO: klien tampak lesu

2 . DS: Klien tidak merasa Ketidakberdayaan

malu, tetapi sedih
karena tidak bisa ikut
serta aktif.

DO: Mood dan afek

sedih karena tidak
dapat beraktivitas
seperti sebelum sakit
 3 . DS: Klien merasa Defisit perawatan diri
kewalahan melakukan
kegiatan sehari – hari
seperti makan,
berpakaian, toileting,
dan menjaga kebersihan
diri.

DO: -

4 DS: Klien berpikir Kurang pengetahuan

mengapa dirinya
mendapatkan penyakit
tersebut dan tidak bisa
melakukan apapun
lagi, meskipun sudah
bolak-balik rumah sakit
sesaknya selalu saja
muncul dan tidak
tertahankan.

DO: -

Masalah keperawatan:

a. Keletihan
b. Ketidakberdayaan
c. Defisit perawatan diri
d. Kurang pengetahuan

Pohon masalah

Effect Gangguan konsep

diri:
 Problem core ketidakberdayaan

Causes Keadaan sakit (asma

dan gagal jantung)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Keletihan
b. Ketidakberdayaan
c. Defisit perawatan diri
d. Kurang pengetahuan

3. INTERVENSI

Tg No. Perencanaan
Diagnosa kep Intervensi
l dx Tujuan Kriteria evaluasi
Keletihan Pasien tidak a. Dapat melakukan a. Identifikasi gangguan
mengalami aktivitas rutin tanpa fungsi tubuh yang
keletihan bantuan. mengakibatkan
setelah b. Tidak tampak lesu kelelahan.
dilakukan c. Daya tahan tubuh b. Kaji adanya faktor yang
asuhan meningkat menyebabkan keletihan.
keperawata d. Pasien tidak mengelu c. Monitor kelelahan fisik
n selama 3 lelah dan emosional.
x 24 jam. e. TTV dalam batas d. Monitor respon pasien
normal terhadap aktivitas.
e. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang bisa
dilakukan.
f. Monitor pola dan jam
tidur.
g. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas.
h. Kaji kemampuan ADL
 pasien.
i. Anjurkan tirah baring.
j. Anjurkan pasien untuk
membatasi aktivitas.
k. Anjurkan pasien untuk
beraktivitas secara
bertahap.
l. Kolaborasi pemberian
Obat Anti Tuberkulosis
bila perlu.

2 Ketidakberdayaa a. Bina hubungan saling

Klien a. Membina
n percaya
mampu hubungan saling
b. Bantu klien mengenali
mengatasi percaya
dan mengekspresikan
rasa b. Mengenali dan
emosinya
ketidakbeer mengekspresikan
c. Bantu klien
dayaan emosinya
memodifikasi pola
yang c. Modifikasi pola
kognitif yang negative
dialaminyaa kognitif yang
d. Bantu klien berpartisipasi
negative
dalam pengambilan
d. Berpartisipasi
keputusan yang
dalam berkenaan dengan
keperawatanya sendiri
pengambilan
e. Memotivasi klien untuk
keputusan yang aktif mencapai tujuan
yang realistis.
berkenan
f.
denganperawata
nya sendiri
e. Klien termotivasi
untuk aktif
mencapai tujuan
yang realistis

3 Defisit perawatan perawatan a. Kemampuan a. Observasi

diri. diri mandi meningkat  Identifikasi usia
meningkat b. Kemampuan dan budayadalam
mempertahankan membantu
kebersihan diri kepersihan
meningkat  Identifikasi jenis
bantuanyang
dibutuhkan
 Monitor
kebersihan tubuh
  Monitor integritas
kulit

b. Terapeutik
 Sediakan
peralatan mandi
 Sediakan
lingkungan yang
aman dan nyaman
 Fasilitasi mandi
sesuai kebutuhan
 Pertahankan
kebiasan
kebersihan diri
 Berikan bantuan
sesuai tingkat
kemandirian
c. Edukasi
 Jelaskan manfaat
mandi
dandampak tidak
mandi terhadap
kesehatan
 Ajarkan kepada
keluargacaramem
andikan pasien
(jika perlu).
4 Kurang Menunjukk a. Mampu a. Melakukan edukasi
pengetahuan an menjelaskan kepada klien mengenai
peningkatan tentang proses proses penyakit,
pemahaman penyakit, perawatan penyakit, dan
/pengetahua perawatan regimen serta jadwal
n tentang penyakit, dan terapinya.
perawatan regimen serta b. Memberikan informasi
penyakit, jadwal terapinya. yang tepat dan akurat
keamanan b. Mampu sesuai dengan kebutuhan
personal, menjelaskan klien.
pencegahan terapi latihan c. Mengintruksikan kepada
jatuh, yang telah klien untuk bertanya
program diajarkan kepada penyedia layanan
aktivitas, c. Bertanya kepada kesehatan manapun
regimen penyedia layanan tentang segala hal yang
terapi. kesehatan. berhubungan dengan
kesehatannya.