Lampiran 1

Mini Mental State Examination (MMSE)

Inisial responden :

Umur :

No. Tes Nilai

ORIENTASI (skor maksimal = 10)
1 Sekarang (tahun), (bulan), (tanggal), hari apa?
2 Kita berada dimana? (Negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang)
(tanyakan pada responden)
3 REGISTRASI (skor maksimal = 3)
Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang
1detik (misal apel, uang, meja), responden dimintak
mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar, ulangi
sampai responden dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan.
4 PERHATIAN DAN PERHITUNGAN (skor maksimal =5)
pengurangan 100 dengan 7 secara berturut. Nilai 1 untuk tiap
jawaban yang benar. Hentikan secara 5 jawaban. Atau responden
dimintak menjaga terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada
hurup yang benar sebelum kesalahan, misalnya uyahw=2)
5 DAYA INGAT (skor maksimal = 3)
Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas
6 BAHASA (skor maksimal = 9)
Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukan
(perlihatkan pensil dan jam tangan)
7 Responden diminta mengulang kalimat “tanpa kalau dan atau
tapi”
8 Responden diinta melakukan perintah: “ambil kertas ini dengan
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakan dilantai”.
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya:
“pejamkanlah mata anda”
10 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan
11 Responden diminta menyalin gambar
Lampiran 2
FORMULIR FOOD RECORD (MAKANAN)
Harike- :
Hari/tanggal :
Nama :

Waktu Jumlah
Nama Makanan Cara persiapan
Makan URT Gram
Pagi

Selingan 1

Siang

Selingan II

Malam
Lampiran 3
Riwayat Penyakit

Inisial responden :
Umur :

1. Apakah anda mengalami hipertensi (darah tinggi)?

a. Iya
b. Tidak
2. Apakah anda mengalami diabetes mellitus (gula darah)?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakah anda mengalami stroke ?
a. Iya
b. Tidak
4. Apakah anda mengalami penyakit jantung ?
a. Iya
b. Tidak
5. Apakah di keluarga anda terdapat riwayat dimensia keluarga?
a. Iya
b. Tidak
Lampiran 4

FAKTOR-FAKTOR GIZI YANG MEMPENGARUHI FUNGSI KOGNITIF LANSIA

DI PUSKESMAS KEBUN JERUK
JAKARTA BARAT
Tahun 2018

Kuesioner Aktivitas Fisik Lanjut Usia Physical Activities Scale for the Elderly (PASE)
Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan keadaan Anda!
Selama 7 hari terkhir, seberapa sering Anda:
0 1 2 3
Pertanyaan
Tidak jarang Kadang- sering
pernah kadang
1. Seberapa seringkah anda

melakukan aktivitas duduk ?

2. Berjalan-jalan di luar rumah ?

3. Melakukan olahraga ringan ?

4. Melakukan ibadah ?

5. Menyapu lantai atau sekitar ?

6. Mengepel lantai ?

7. Memasak makanan?

8. Mencuci piring atau pakaian ?