SURAT PERNYATAAN PERSETJUAN

UNTUK IKUT SETA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan sepenuhnya menyadari,mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian.Serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan,juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dan
keikut sertaannya,maka saya
(Setuju/Tidak Setuju)

Ikut dalam penelitian ini,yang berjudul :

“Gambaran Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat pada siswa kelas 6 Di SD Negeri 1 sindang”
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun.Saya
akan diberikan salinan lembar penjelasan formulir persetujuan yang telah saya tanda tangani untuk arsip
saya.

Tanggal Tanda Tangan (bila

tidak bisa dapat
digunakan cap jempol)
Responden : siswa Kelas 6 SD
Alamat :
Nama Peneliti :

Nama Saksi :
 KUESIONER PENELITIAN
“ HUBUNGAN ANTARA GAYA HIDUP DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA USIA
DEWASA MUDA”

A. Nama Peneliti (Mahasiswa) ; Ayu Kesti Lestari

Nim ; R2001009
Mata Kuliah ; Metodologi Penelitian (Lab)

B. Biodata Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Alamat :

C. Petunjuk pengisian
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberikan tanda (√) pada pertanyaan dibawah ini :

D. Pertanyaan

I. Aktivitas Fisik

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda melakukan kegiatan olahraga setiap hari?
2 Apakah anda melakukan kegiatan olahraga ≥ 30 menit dalam
sehari (senam aerobic,bersepeda,jogging,dan lain-lain
(sebutkan)?
3 Apakah anda melakukan kegiatan/aktifitas sehari-
hari,melakukan pekerjaan rumah,mencuci,membersihkan
rumah,bekerja dikantor,mengajar,dan lain-lain (sebutkan) ≥
30 menit dalam sehari?

II. Pola Makan

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda makan daging >3 kali dalam seminggu?
2 Apakah anda makan makanan berlemak tinggi
(misalnya:bersantan,jeroan,lemak daging) >3 kali dalam
seminggu?
3 Apakah anda makan makanan yang digoreng >3 kali dalam
 seminggu?
4 Apakah anda makan makanan yang di asinkan (ikan
asin,udang kering) >3 kali dalam seminggu?
5 Apakah anda makan makanan yang cepat saji >3 kali dalam
seminggu?
6 Apakah anda makan sayuran ≤3 kali dalam seminggu?
7 Apakah anda mengkonsumsi minuman yang berkafein
(misalnya: kopi) >3 kali dalam seminggu?
8 Apakah anda makan buah-buahan ≤3 kali dalam seminggu?