Lampiran 1

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth.Saudari..............................

di-

Tempat

Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di Program Studi Ilmu

Keperawatan STIKES Mandala WaluyaKendari, makasaya:

Nama : SasriNofianti

NIM : P. 2016.01.025

Status : Mahasiswa STIKES Mandala WaluyaKendari

Akan melakukan penelitian dengan judul “Faktor-Faktor Yang

Berhubungan Dengan Kejadian Diare Pada Balita Di Wilayah Kerja

Puskesmas Siompu Barat Tahun 2020.” Untuk kepentingan tersebut, saya

mohon kesediaan Ibu/Saudara (i) untuk berkenan menjadi subyek penelitian

(di jad ikan Sampel). Indentitas informasi yang berkenan dengan hal tersebut

akan dirahasiakan oleh peneliti.

Ataspartisipasidandukungannya, sayaucapkanbanyakterimakasih.

Kendari,……………2020

Peneliti

(…………………..)
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan menjadi subjek (responden) dalam penelitian dari

Nama : SasriNofianti

NIM : P. 2016.01.025

Program Studi :IlmuKeperawatan

Judul :“Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian

Diare Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas

Siompu Barat Tahun 2020.”

Informasi yang di berikan pada penelitian ini tidak akan memberikan

dampak dan risiko apapun pada subyek penelitian, karena semata-mata

untuk kepentingan Peneliti. Saya telah diberi kesempatan untuk

bertanyamengenaihal-hal yang belum dimengerti dan telah mendapatkan

jawaban yang jelas.

Dengandemikiansayamenyatakandengansukarelauntukikutsebagaisub

yekdalampenelitianini

Kendari,……….…. 2020

Responden

(………….……..…..)
Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

DIARE PADA BALITA DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS SIOMPU BARAT

TAHUN 2020

IdentitasResponden

1. No. Responden :

2. NamaIbu/Inisial :

3. Umur : .....Tahun

4. Alamat :

5. Pendidikan :

6. Pekerjaan :

IdentitasBalitaResponden

7. Nama :

8. Umur :

9. JenisKelamin : L/P

10. BeratBadan :
Kuesioner Variabel Terikat KejadianDiarepadaBalita

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak Ibu perna mengalami diare?
2 Apakah balita menderitadiareberdasarkanrekammedis?
3 Apakahanakbalitaibumenderitadiarepadakurun waktu?3
bulanterakhir
4 Apakahbalitapernamengalamibuang air besarlebihdari 4
kali dengantinjaencerdantidaksepertibiasanya?
5 Apakahbalitaibudiberikanoralitpadasaatdiare?
6 Apakahsetiapbulanbalitaibuselalumengalamidiare?
7 Apakahpadasaatmemberikanmakanantambahanterjadidi
are?
8 Apakahtindakanibubilabalitaterjadidiareapakahibuberob
atkepuskesmas?
9 Setelah 3
haribalitamengalamidiareibumembawakedokter?
10 Apakahpadausia< 6 bulanbalitasudadiberikan MPASI?

KuesionerPengetahuanIbu

Petunjuk :

Bapak/Ibusaudara (i) diminta untuk menjawab dengan jujur pada setiap

nomor dibawah ini dengan memberi tan da () pada pilihan yang dianggap paling

benar.

N Pertanyaaan Jawaban Kode

 (Diisi
o Benar Salah
Peneliti)
Diare adalah muntah-muntah dan berak-
1 berak dengan frekuensi berak lebih dari 3
kali sehari?
2 Diare disebabkan oleh virus diare?
Mengeluarkan tinja normal secara berulang
3
tidak dikatakan diare?
Apakahibumengetahuiapapenyebabpenyakit
4
diare?
Penyakit diare terjadi karena mencuci
5
tangan dengan air sebelum makan?
Pertolongan pertama yang diberikan kepada
6 penderita diare adalah memberikan larutan
gula garam atau oralit?
Memberikan MPASI pada umur 0-6 bulan
7
dapat menyebabkan penyakit diare?
Akibat diare jika tidak diobati akan
8 menimbulkan dehidrasi sehingga
mengakibatkan kematian pada balita?
Kurangnya personal hygiene dapat
9
menyebabkan terjadinya diare?
Penggunaan botol steril dapat menyebabkan
10
diare?
...............
Total Skor
.......
Total skor
Nilai ×100 % ...............
jumlah pernyataan
.......

KuesionerPemberianMP-ASI

Petunjuk :

Bapak/Ibusaudara (i) diminta untuk menjawab dengan jujur pada setiap nomor

dibawah ini dengan memberi tan da () pada pilihan yang dianggap paling benar

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah saat ini Ibu masi memberi ASI pada anak
balita Ibu?
2 Apakah Ibu memberikan makanan pendampng ASI
sebelum berumur 4 bulan?
3 Apakah bayi ibu diberikan makanan pendamping ASI
 berupa susu formula padausia 0-6 bulan?
4 Ibu memberikan makanan pendamping ASI sebanyak
±3 kali dalam sehari?
5 Apakah bayi Ibu sudah diperkenalkan makanan
lembeks eperti sari buah atau bubur susu
6 Apakah bayi diberikan makanan pendamping ASI
berupa buah pisang yang di haluskan
7 Apakah bayi diberikan makanan pendamping ASI
berupa buahalpukat yang dihaluskan
8 BayiI budi berikan makanan pendamping ASI berupa
sayuran sepertitomat
9 Bayi ibu diberikan makan pendamping ASI berupa
sayuran seperti wortel
10 Bayi ibu diberikan makanan pendamping ASI berupa
lauk sepertiikan

Sumber : Tanti, 2018

Kuesioner Personal Hygiene

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah setiap sebelum memberikan makan kepada
balitanya, ibu selalu mencuci tangan?
2 Apakah setiap selesai membuang air besar balitanya,
ibu selalu mencuci tangan?
3 Apakah ibu selalu mencuci tangan sebelum menyuapi
balitanya?
4 Apakah tangan anak balita juga selalu dibersihkan?
5 Apakah ibu selalu mencuci peralatan yang digunakan
oleh balita (dot/gelas minum)?
6 Apakah ibu selalu menutup makanan yang sudah
dimasak sebelum makanan?
7 Apakah ibu dan balita selalu menggunting kuku bila
sudah terlihat agak panjang?
8 Apakahibumemandikanbalitadua kali sehariataulebih?
9 Apakah ibu menghimbau agar setiap habis bermain
tanah anak balita selalu mencuci tangan?
10 Apakah ibu selalu mencuci sayur dan buah-buahan
sebelum disajikan kepada balita?
Total Skor
Total skor
Nilai ×100 %
jumlah pernyataan