LAMPIRAN 2

KUESIONER EVALUASI
PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN III
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS NUSA CENDANA

No. Kuesioner …………………...

Nama Pewawancara : ………………….

Hari/Tanggal : ………………….

KABUPATEN/KOTA : KOTA KUPANG

KECAMATAN : ALAK
KELURAHAN : PENKASE-OELETA
RW/RT : 02 /

I. IDEANTITAS RESPONDEN
Nama :
Alamat :
Umur : ………….Tahun
Sex : a. Laki-laki b.Perempuan
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Responden :

II. Evaluasi Masalah yang Di intervensi

a. Pengetahuan ibu tentang gizi seimbang keluarga
1. 1. Makanan yang terbaik bagi bayi yang berusia 0-6 bulan :........?
a. Susu formula
b. Makanan biasa
c. ASI
d. MP-ASI

Ket : Berilah Tanda “X” pada Pilihan yang Dipilih

 2. Definisi ASI ekslusif :
a. ASI yang di berikan tanpa batas waktu
b. Memberikan ASI dan makanan pemdamping ASI lainnya (susu, bubur, nasitim, dll)
c. Memberikan ASI saja untuk bayi umur 0-6 bulan tanpa makanan pendamping lainnya.
3. Keunggulan ASI :
a. Mengenyankan bayi
b. Membangun kekebalan tubuh bayi , murah, mendekatkan hubungan ibu dan anak
c. Sama saja seperti susu formula
4. Menu makan yang paling bergizi :
a. Nasi putih, sayur, tempe, susu
b. Nasi putih, ikan, sayur
c. Nasi putih, ikan, sayur, pisang, susu
5. Garam yang baik untuk di konsumsi :
a. Yang beryodium
b. Yang mahal
c. Semua garam baik
6. Frekuensi mengkonsumsi makanan jadi atau jajan ?
a. Sering (> 3x seminggu)
b. Tidak sering (≤ 3x seminggu)
7. Keberadaan pantangan makanan dalam keluarga
a. ada
b. tidak ada
jika ada, sebutkan ………..

b. Gizi Pada Balita

No Nama Balita Umur Berat Badan Tinggi Jenis Imunisasi Frekuensi
badan

Ket : Berilah Tanda “X” pada Pilihan yang Dipilih

 1. Menurut Bapak/Ibu Apa manfaat Makanan Bergizi bagi balita ?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

2. Apa Saja Pengaruh Gizi Kurang atau Gizi Buruk bagi Balita ?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...

3. Tiap berapa bulan Ibu memeriksakan Balita :………..Bulan

4. Apakah Berat badan anak Bpk/Ibu naik : a. Ya b. Tidak
5. Menurut bapak/Ibu apakah Gizi berdampak sangat besar bagi kesehatan anak Bapak/Ibu
a. Ya b. tidak
6. Seberapa penting Pemberian Gizi yang baik bagi Balita menurut bapak/Ibu
a. Sangat penting b. Penting c. Cukup penting d. kurang penting e. Tidak penting
7. Apakah bapak/Ibu merasa terbantu dengan dilakukannya penyuluhan tentang SPAL
a. Ya b. Tidak

c. apotik hidup
1. apa tanaman yang dapat di jadikan sebagai apotik hidup ?
a. cengkeh,kunyit,serai,jambu biji
b. pepaya,cengkeh,serai,jambu biji
c. Bawang merah, jambu biji, daun sirih dan kunyit
d. semuanya benar
2. menurut bapa Ibu manfaat menaman tanaman di halaman rumah ?
a. membantu saat sakit
b. mengotori halaman
3.apa yang bapa ibu ketahui tentang manfaat daun serai ?
a. untuk wangi-wangian

Ket : Berilah Tanda “X” pada Pilihan yang Dipilih

 b. untuk menurunkan darah tinggi
4.apakah bapak ibu sudah memanfaatkan pekarangan sebagai apotik hidup ?
a. ya
b. tidak
5.apakah tanaman tersebut sudah di gunakan sebagai obat untuk menyembuhkan penyakit
keluarga(demam,batuk,pilek) ?
a. ya
b. tidak

Ket : Berilah Tanda “X” pada Pilihan yang Dipilih