MAKALAH GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE

Dosen pembimbing : Ibu Yessy Pramitha W, M.Kep

Disusun oleh:

Azizah Nur Sahlin C1020058

Faozia Permata Sari C1020068
Muhammad Muslim Ali C1020078
Putri Andriyani C1020088
Winalda Elandani Manik C1020099

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

2023
(1) Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ
INDEKS KATZ
SKOR KRITERIA
E
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
beipakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

(2) Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini?
√ 2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun)
√ 3. Apa nama tempat ini?
√ 4. Berapa nomor telpon Anda?
 √ Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila
4a.
klien tidak mempunyai telepon)
√ 5. Berapa umur Anda?
√ 6. Kapan Anda lahir?
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8. Siapa presiden sebelumnya?
√ 9. Siapa nama kecil ibu Anda?
√ Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
10.
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total 10

Penilaian SPMSQ :
Keterangan :
Pasien tidak dapat menjawab semua pertanyaan istrinya mengatakan pasien pelupa
yang ingat hanya tgl 1 karena pasien mendapat uang pensiunan hal ini menandakan
fungsi intelektual tidak utuh dan terdapat gangguan verbal karena pasien menderita
stroke.

(3) Mini Mental State Exam (MMSE).

Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 Nnnn (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang?
5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin
untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari
ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
 Percobaan: .......................................
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7"s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
Nilai total

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis apatis somnolen suporus koma

Penilaian MMSE :
Pasien bisa menjawab seluruh pertanyaan dan perintah dengan nilai 30 tetapi terdapat
gangguan verbal karena pasien menderita stroke

(4) Depresi Beck

Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di menghadapinya mana saya tak dapat
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat keluar
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat membaik
 tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendidi
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian Depresi Beck :

Nilai 19 menandakan pasien mengalami depresi berat

(5) Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Skala Depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (tidak) = Tidak
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? (ya) = Tidak
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (ya) = tidak
4. Apakah Anda sering bosan? (ya) = Ya
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (tidak) = Tidak
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (ya) = Ya
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak) = Tidak
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya) = Ya
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
Anda daripada yang lainnya? (ya) = Ya
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (tidak) = Tidak
11. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang? (ya)
= Ya
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak) = Tidak
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? (ya) = Ya
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya) = Ya

Penilaian Depresi Geriatrik Yesayage :

Nilai 12 pasien menandakan depresi
 (6) Pengkajian Status Sosial
Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian: jika
pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak
pernah (poin 0)
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu 2
menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan 2
masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas 2
atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi- 2
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama-sama

Penilaian Pengkajian Status Sosial :

Nilai 10 menandakan keluarga mempunyai fungsi yang baik.
A. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Ny. S mengatakan bahwa Tn. S Gangguan Penurunan

terbatas dalam melakukan segala Mobilitas Fisik Kekuatan Otot
aktivitas sehari – hari dan hanya duduk
di kusi roda
DO : Pasien terlihat diam dan
beraktifitas menggunakan kusi roda
2. DS : Ny. S mengatakan bahwa Tn. S Gangguan Kerusakan Serebral
sudah tidak bisa berkomunikasi dengan Komunikasi
lancar dan hanya bisa menggunakan Verbal
Bahasa tubuh dan ucapan yang tidak
jelas
DO : Pasien terlihat tidak bisa
mengungkapkan ucapan dengan jelas
3. DS : Ny. S mengatakan bahwa Tn. S Resiko Jatuh Penggunaan Alat
biasa melakukan aktivitas seperti Bantu Berjalan
kekamar mandi, mengambil air minum
atau berpindah dari kursi biasa ke kursi
roda dibantu dengan alat kursi roda.
DO : Pasien terlihat pengab dan
kecapean saat mencoba berpindah dari
kursi biasa ke kursi roda.
RR : 18x/menit
HR : 80x/menit

A. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot d.d Mengeluh Sulit
Menggerakkan Ekstremitas, Rentang Gerak Menurun (ROM), Sendi Kaku dan Gerakan
Terbatas.
2. Gangguan Komunikasi Verbal d.d Kerusakan Serebral
 3. Resiko Jatuh d.d Penggunaan Alat Bantu Berjalan

B. Intervensi
Tujuan dan
Hari/Tgl/Jam No. DX Intervensi
Kriteria Hasil
Sabtu, 4 1. Setelah 1. Observasi
Maret dilakukan a. Identifikasi
2023 Tindakan toleransi fisik
10.00 keperawatan melakukan
WIB selama 1x24 jam pergerakan
diharapkan 2. Terapeutik
Gangguan a. Fasilitasi
Mobilitas Fisik aktifitas
dapat teratasi mobilisasi
dengan kriteria dengan alat
hasil : bantu
a. Pergerakan b. Libatkan
ekstremitas 3 keluarga untuk
sedang membantu
b. Rentang pasien dalam
gerak (ROM) melakukan
3 sedang pergerakan
c. Gerakan 3. Edukasi
terbatas 2 a. Anjurkan
cukup melakukan
meningkat mobilisasi dini
b. Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
Sabtu, 4 2. Setelah 1. Observasi
Maret dilakukan a. Monitor
2023 Tindakan kecepatan,
10.15 keperawatan tekanan,
WIB selama 1x24 jam kuantitas,
diharapkan volume, diksi
Gangguan biacara.
Komunikasi 2. Terapeutik
Verbal dapat a. Gunakan
teratasi dengan metode
kriteria hasil : komunikasi
a. Kemampuan alternatif (mis.
berbicara 4 Menulis)
cukup b. Sesuaikan gaya
meningkat komunikasi
b. Pelo 4 cukup dengan
menurun kebutuhan
c. Ulangi apa
yang
disampaikan
klien.
d. Berikan
dukungan
psikologis.
3. Edukasi
a. Anjurkan
berbicara
perlahan.
Sabtu, 4 3. Setelah 1. Observasi
Maret dilakukan a. Identifikasi
2023 Tindakan faktor resiko
10.20 keperawatan jatuh
WIB selama 1x24 jam b. Identifikasi
diharapkan risiko jatuh
Resiko Jatuh setidaknya
dapat teratasi sekali setiap
dengan kriteria shift.
hasil : c. Identifikasi
a. Jatuh saat faktor
berdiri 2 lingkungan
cukup meningkatkan
menurun risiko jatuh.
b. Jatuh saat d. Hitung risiko
duduk 2 jatuh
cukup menggunakan
menurun skala (mis. Fall
c. Jatuh saat Morse Humpty
berjalan 2 Scale &
cukup Dumpty Scale),
menurun jika perlu.
2. Terapeutik
a. Gunakan alat
bantu
Berjalan
3. Edukasi
a. Anjurkan
menggunakan
alas kaki yang
tidak licin.
b. Anjurkan
berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
 tubuh.
c. Anjurkan
melebarkan
kaki saat
berdiri

C. Implementasi
Hari/Tgl/Jam No. DX Implementasi Respon Klien TTD
Sabtu, 4 1. 1. Memfasilitasi aktifitas DS : - KEL. 8
Maret mobilisasi dengan alat DO : Pasien terlihat hanya
2023 bantu duduk dikursi roda dengan
10.00 WIB tidak melakukan aktivitas
fisik.
2. Melibatkan keluarga DS : - KEL. 8
untuk membantu DO : Keluarga pasien
pasien dalam sudah mendukung untuk
melakukan kesembuhan pasien dan
pergerakan membantu pasien untuk
berlatih melakukan
pergerakan
3. Menganjurkan DS : Ny. S mengatakan KEL. 8
melakukan mobilisasi bahwa suaminya sering
dini diarahkan untuk berlatih
melakukan pergerakan
tubuh, akan tetapi pasien
sendiri yang tidak mau
DO : Pasien terlihat diam
saja jika disuruh oleh
istrinya untuk melatih
 bergerak
4. Mengajarkan DS : - KEL. 8
mobilisasi sederhana DO : Pasien terlihat mau
yang harus dilakukan untuk dilatih berdiri dari
kursi roda dan berpindah
ke kursi biasa

Sabtu, 4 2. 1. Memonitor kecepatan, DS : - KEL. 8

Maret tekanan, kuantitas, DO : Pasien terlihat tidak
2023 volume, diksi biacara. lancar bicaranya dan hanya
10.15 WIB bisa mengucapkan “gaa
gaa”, pelan dan terbata –
bata.
2. Menyesuaikan gaya DS : - KEL. 8
komunikasi dengan DO : Pasien terlihat
kebutuhan menggunakan komunikasi
dengan gerakan tubuh dan
ucapan yang tidak jelas
3. Menganjurkan DS : Ny. S mengatakan KEL. 8
berbicara perlahan. bahwa suaminya diajarkan
untuk berbicara secara
perlahan
DO : Pasien sudah dilatih
untuk mengungkapkan apa
yang diinginkan dengan
menggunakan ucapan yang
lambat walaupun tidak
jelas
Sabtu, 4 3. 1. Mengidentifikasi DS : Ny. S mengatakan KEL. 8
Maret faktor resiko jatuh bahwa suaminya sering
2023 pergi kerumah saudaranya
10.20 WIB yang dekat dari rumah
menggunakan kursi roda
DO : Pasien terlihat senang
pada saat ditanya apakah
pasien bisa bepergian
sendiri
2. Mengidentifikasi DS : Istri pasien KEL. 8
faktor lingkungan mengatakan bahwa
meningkatkan risiko dilingkungan sekitarnya
jatuh. juga sering membantu
suaminya jika sedang
bepergian sendirian diluar
rumah
DO : Pasien terlihat senang
pada saat sedang
bepergiaan keluar rumah
menggunakan kursi roda
3. Menggunakan alat DS : - KEL. 8
bantu berjalan DO : Pasien terlihat sering
menggunakan kursi
rodanya untuk melakukan
kegiatannya sehari – hari.
4. Menganjurkan DS : Istri pasien KEL. 8
berkonsentrasi untuk mengatakan bahwa
menjaga suaminya jarang untuk
keseimbangan tubuh. berlatih berjalan dan bila
sedang berlatih gampang
mengeluh
DO : Pasien terlihat bisa
berdiri pada saat diajarkan
untuk berlatih sedikit –
 sedikit

D. Evaluasi
Hari/Tgl/Jam No.DX Evaluasi TTD
Sabtu, 4 1. S : Ny. S mengatakan bahwa suaminya hanya bisa KEL. 8
Maret duduk saja dikursi roda dan tidak bisa beraktivitas yang
2023 banyak
10.00 WIB O : Pasien terlihat hanya duduk diam dikursi roda dan
terlihat murung
A : Masalah Gangguan Mobilisasi Fisik beluum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Memfasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat
bantu
2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam melakukan pergerakan
3. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
Sabtu, 4 2. S : Ny. S mengataka bahwa suaminya Tn. S sudah tidak KEL. 8
Maret bisa lagi berkomunikasi dengan lancar dikarenakan efek
2023 strokenya yang sudah lama dan hanya bisa
10.15 WIB berkomunikasi dengan Gerakan tangan sebelah kanan
dan ucapan yang tidak jelas
O : Pasien telrihat hanya kebanyakan diam dan tidak
terlalu bisa berkomunikasi dengan jelas dan lugas
A : Masalah Gangguan Komunikasi Verbal beluum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
volume, diksi biacara
 2. Menyesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan
3. Menganjurkan berbicara perlahan
4.
Sabtu, 4 3. S : Ny. S mengatakan bahwa suaminya Tn. S biasa KEL. 8
Maret melakukan Sebagian aktivitasnya sehari – hari seperti
2023 kekamar mandi, mengambil air minum atau berpindah
10.20 WIB dari kursi biasa ke kursi roda dengan menggunakan alat
bantuan kursi roda.
O : Pasien terlihat pengab / kecapean pada saat dilatih
untuk bermobilisasi sederhana dengan menggerakan
kakinya sambal berdiri dan berpindah dari kursi biasa ke
kursi roda
A : Masalah Resiko Jatuh beluum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan
meningkatkan risiko jatuh.
3. Menggunakan alat bantu berjalan
4. Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh.