BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Pengkajian

A. Identitas Klien:

1. Inisial : Tn. U

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki

3. Umur : 75 tahun

4. Agama : Islam

5. Status Perkawinan : Cerai Hidup

6. Pendidikan Terakhir : SMA/ Sederajat

7. Pekerjaan : Wiraswasta

8. Alamat : Payakumbuh

9. Orang yang Dekat Dihubungi : Anak

10. Hubungan Dengan Klien : Anak

B. Alasan Masuk ke Panti

Klien mengatakan ia masuk Panti Sosial Tresna Werdha Batu Sangkar

pada Tanggal 31 Maret 2021 dengan keinginan sendiri atau tanpa paksaan.

C. Alasan Dikunjungi

Untuk mengantarkan keperluan klien.

D. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian adalah sesak nafas,

pegal-pegal pada pada bagian kaki, sering sakit kepala dan tidak nyaman
 pada area tengkuk.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan jantung

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarga

E. Kebiasaan Sehari-Hari

1. Biologis

a. Pola Makan

Dalam pola pemenuhan kebutuhan nutrisi, frekuensi makan klien 3

kali sehari dengan hasil screening status gizi normal.

b. Pola Minum

Dalam pola pemenuhan cairan, klien minum pada siang dan malam

hari lebih dari 3 gelas sehari yaitu sekitar 2 liter/hari.

c. Pola Tidur

Klien memiliki pola kebiasaan tidur yang tidak teratur yaitu durasi

tidur klien pada malam hari pukul 01.00 WIB sampai dengan pukul

04.00 WIB, durasi tidur siang klien pukul 10.00 WIB sampai dengan

pukul 11.30 WIB, setelah itu tidur kembali pukul 13.00 WIB dan

bangun pukul 15.00 WIB, total durasi tidur klien lebih kurang 6 jam

dalam sehari dengan kondisi tidur yang tidak nyenyak. Hal itu

dikarenakan klien sulit tidur saat malam hari karena merasa pusing, tidak

nyaman pada area tengkuk dan pegal pada bagian kaki.

d. Pola Eliminasi

Pola eliminasi BAB klien normal yaitu 1 kali sehari dengan

kosistensi feses lembek dan tidak ada gangguan BAB. Pola buang air

kecil klien sekitar 6 kali pada siang hari dan 4 kali pada malam hari

dengan warna urine kuning jernih dan tidak ada gangguan BAK.

e. Aktivitas Sehari-hari

Klien mengatakan jika ada waktu luang akan dihabiskan dengan

bersantai sambil menunggu waktu sholat. Pengkajian kemampuan

Activity Daily Living (ADL) klien sebagai berikut:

Table 3.1
Barthel Indeks
No. Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan
1. Makan 5 10 10
2. Aktivitas ke toilet 5 10 10
3. Berpindah dari kursi roda atau 5 – 10 15 15
sebaliknya, termasuk duduk di
tempat tidur
4. Kebersihan diri, mencuci muka, 0 55 55
menyisir rambut dan menggosok
gigi
5. Mandi 0 25 25
6. Berjalan di permukaan datar 10 10 10
7. Naik turun tangga 5 10 10
8. Berpakaian 4 10 10
9. Mengontrol defekasi 5 10 10
10. Mengontrol berkemih 5 10 10
PENILAIAN Total
0 – 20 : Ketergantungan 100
21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan Berat
91 – 99 : Ketergantungan Ringan
100 : Mandiri

Interpretasi hasil pada klien didapatkan bahwa klien memiliki hasil

penilaian 100 dengan kategori mandiri

 f. Rekreasi

Klien mengatakan dalam 1 kali sebulan balik ke kampung halaman

untuk menemui keluarganya.

2. Psikologis

a. Investaris Depresi Back (IDB)

Table 3.2
Pengkajian Investaris Depresi Back (IDB)
Nilai Uraian Skor
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak 0
menghadapinya
2 Saya galau/ sedih sepanjang waktu dan saya tidak
dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/ galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan 0
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk
memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua 0
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang-orang pada
umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak merasa puas dengan segalanya 0
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak 1
berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/ tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri 0
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya 0
mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh
diri
1 Rasa merasa lebih baik mati
0 Saya tidak memunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehiangan semua minat saya pada irang 0
lain dan tidak peduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang
lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada
sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 2
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak 1
menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang
permanen dalam penampilan saya dan ini membuat
saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tidak
menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk
daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 3
2 Saya telah mendorong diri saya untuk melakukan
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai
melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 3
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
 1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 0
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang sebelumnya
PENILAIAN Total
0 – 4 : Depresi tidak ada atau minimal 10
5 – 7 : Depresi ringan
8 – 16 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat

Interpretasi hasil pada klien didapatkan bahwa klien memiliki hasil

penilaian 10 dengan kategori depresi sedang.

b. Geriatric Depression Scale (GDS)

Table 3.3
Pengkajian Geriatric Depression Scale (GDS)
No. Pertanyaan Jawaban Skor
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini Ya 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai Ya 1
aktifitas dan kesenangan
3. Anda merasa hidup anda hampa/ kosong Ya 1
4. Anda sering merasa bosan Ya 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik Ya 1
sepanjang waktu
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi Ya 1
pada anda
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang Ya 1
waktu
8. Anda sering merasakan butuh bantuan Tidak 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah Tidak 0
daripada keluar melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah Ya 1
dengan ingatan anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat Ya 1
luar biasa
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup Ya 1
anda
13. Anda merasa diri anda sangat energik / Tidak 0
bersemangat
14. Anda merasa tidak punya harapan Ya 1
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik Ya 1
dari diri anda
 PENILAIAN Total
Skor 0-4 : Tidak depresi 12
Skor 5-9 : Depresi ringan
Skor 10-15 : Depresi sedang/ringan

Interpretasi hasil pada klien didapatkan bahwa klien memiliki hasil

penilaian 12 dengan kategori depresi sedang/ringan.

3. Sosial

Klien mengatakan menjalin hubungan yang baik dengan keluarga

maupun masyarakat.

4. Spiritual

Klien yakin terhadap tuhan dan percaya penyakit ini adalah ujian dari

yang Maha Kuasa, klien yakin dengan agamanya, klien selalu sholat 5

waktu sehari semalam.

F. Pemeriksaan

1. Aspek Fisik

Table 3.4
Pengkajian Aspek Fisik
No. Pemeriksaan Fisik Klien
1. BB dan TB BB : 65 kg
TB : 165 cm
2. Tingkat Kesadaran Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
3. Tanda Vital TD : 141/78 mmHg
N : 98x/i
RR : 20x/i
S : 36,7 0C
4. Head to Toe:
Kepala Inspeksi: rambut merata, beruban, kulit
kepala bersih, kepala simetris
Palpasi: tidak ada edema, tidak ada nyeri
tekan
Mata Inspeksi: mata lengkap, simetris kanan dan
kiri, kornea mata jernih kanan dan kiri dan
tidak ada kelainan
Palpasi: tidak ada edema dan perlukaan
 Hidung Inspeksi: hidung normal, mukosa hidung
bersih, tidak ada sekret, ketajaman penciuman
normal
Palpasi: tidak ada edema dan tidak ada nyeri
tekan
Mulut Inspeksi: kebersihan mulut baik, mukosa
bibir lembab, tidak terdapat peradangan, tidak
ada gangguan menelan. Pola dalam
kebersihan gigi dan mulut, klien menggosok
gigi 1 kali sehari.
Palpasi: tidak ada edema sekitar mukosa,
tidak ada nyeri tekan, susunan gigi klien tidak
lengkap, akibatnya klien sedikit sulit untuk
mengunyah makanan yang keras
Telinga Inspeksi: bentuk simetris antara kanan dan
kiri, ketajaman pendengaran normal
Palpasi: tidak ada edema dan tidak ada nyeri
tekan
5. Jantung Inspeksi: iktus cordis tidak tampak
Auskultasi: Bunyi jantung I (lup) dan bunyi
jantung II (dup), teratur dan tidak ada bunyi
tambahan seperti mur-mur dan gallop.
Palpasi: tidak ada pembengkakan/ benjolan,
tidak ada nyeri tekan lepas.
Perkusi: bunyi jantung redup pada batas
jantung. Batas jantung kanan atas: ICS II
Linea Para Sternalis Dextra. Batas jantung
kanan bawah: ICS IV Linea Para Sternalis
Dextra. Batas jantung kiri atas: ICS II Linea
Para Sternalis Sinistra. Batas jantung kiri
bawah: ICS IV Medio Clavicularis S
6. Paru Inspeksi: frekuensi nafas 20x/i, tidak ada
menggunakan otot bantu pernapasan seperti
otot perut
Auskultasi: terdengar bunyi nafas snoring
(ngorok), tidak ada suara nafas tambahan
Palpasi: tidak ada pembengkakan/ benjolan,
tidak ada nyeri tekan
Perkusi: terdengar bunyi sonor disemua
lapang paru
7. Abdomen Inspeksi: bentuk perut normal, tidak tampak
bayangan pembuluh darah pada abdomen,
tidak ada luka operasi .
Auskultasi: peristaltic 25x/menit
Palpasi: tidak ada nyeri tekan lepas
Perkusi: tympani pada hepar
8. Integumen Inspeksi: pada klien tidak ditemukan warna
 kulit yang abnormal, kulit lembab, hangat,
tekstur halus, dan kulit elastis
Palpasi: tidak ada edema, tidak ada nyeri
tekan
9. Neurologis GCS : E4 M6 V5, jari-jari dapat digerakkan,
pasien dapat merasakan sensasi dari sentuhan
yang perawat berikan.
Pengkajian nyeri:
P : Hipertensi
Q : Cenat-cenut
R : Bagian kepala belakang menjalar ke leher
dan tengkuk
S:5
T : Hilang timbul
10. Muskuloskletal Kekuatan otot melemah, sehingga
menyebabkan ketidakseimbangan berjalan

2. Aspek Kognitif Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Table 3.5
Pengkajian Aspek Kognitif SPMSQ
No. Pertanyaan Benar Salah Skor
1. Tanggal berapa hari ini? √ 0
2. Hari apa sekarang? √ 0
3. Apa nama tempat ini? √ 0
4. Dimana alamat anda? √ 0
5. Berapa anak anda? √ 1
6. Kapan anda lahir? √ 1
7. Siapakah oresiden Indonesia saat ini? √ 1
8. Siapakah presiden Indonesia sebelumnya? √ 1
9. Siapakah nama ibu anda? √ 1
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 √ 1
dari setiap angka baru semua secara
menurun
PENILAIAN Total
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh 6
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Interpretasi hasil pada klien didapatkan bahwa klien memiliki hasil

penilaian 6 dengan kategori fungsi intelektual kerusakan sedang.

3. Keseimbangan

a. Posisi dan Keseimbangan (Sullivan Indeks Katz)

Keterangan:

4 : Mampu melakukan aktivitas lengkap

3 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan

2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal

1 : Mampu melakukan aktivitas

Table 3.6
Pengkajian Posisi dan Keseimbangan (Sullivan Indeks Katz)
No. Tes Koordinasi Nilai
1. Berdiri dengan postur normal 4
2. Berdiri dengan postur normal menutup mata 2
3. Berdiri dengan kaki rapat 2
4. Berdiri dengan satu kaki 2
5. Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 1
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk 1
7. Berjalan tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari 1
kaki yang lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus 4
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 3
10. Berjalan menyamping 2
11. Berjalan mundur 2
12. Berjalan mengikuti lingkaran 3
13. Berjalan pada tumit 1
14. Berjalan dengan ujung kaki 1
PENILAIAN Total
Skor 42 – 56 : Mampu melakukan aktivitas 29
Skor 28 – 41 : Mampu melakukan sedikit bantuan
Skor 14 – 27 : Mampu melakukan bantuan maksimal
Skor 14 : Tidak mampu melakukan

Interpretasi hasil pada klien didapatkan bahwa klien memiliki hasil

penilaian 29 dengan kategori mampu melakukan sedikit bantuan.

 b. Morse Fall Scale (MFS) Skala Jatuh Dari Morse Untuk Dewasa

Table 3.7
Morse Fall Scale (MFS) Skala Jatuh Dari Morse Untuk Dewasa
No. Tes Koordinasi Skala Nilai
1. Sejarah jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnose sekunder. Apakah lansia memiliki Tidak 0 15
lebih dari satu penyakit Ya 15
3. Alat bantu jalan: bedrest/ dibantu perawat 0 15
Kruk/ tongkat/ walker 15
Berpegangan pada benda-benda sekitar 30
(lemari dan meja)
4. Terapi intravena: Tidak 0 0
apakah saat ini lansia terpasang infus Ya 25
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 10
Normal/ bedrest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga 10
Gangguan atau tidak normal (pincang/diseret) 20
6. Status mental: Lansia menyadari kondisinya 0 0
Lansia memperbaiki keterbatasan daya ingat 15
PENILAIAN Total
Skor 0 – 24 : Tingkat beresiko 40
Skor 25 – 50 : Resiko Rendah
Skor ≥ 51 : Resiko Tinggi

Interpretasi hasil pada klien didapatkan bahwa klien memiliki hasil

penilaian 40 dengan kategori resiko rendah dengan tindakan penerapan

jatuh standar.

II. Diagnosis Keperawatan

A. Analisis Data

Table 3.8
Analisis Data
No. Data Etiologi Diagnose Keperawatan
1. DS: Penekanan Nyeri Akut
Klien mengatakan syaraf
mengalami nyeri pada
bagian kepala belakang
menjalar ke leher dan
 tengkuk
P : Hipertensi
Q : Cenat-cenut
R : Bagian kepala
belakang menjalar ke
leher dan tengkuk
S:5
T : Hilang timbul

DO:
Tanda-Tanda Vital:
TD : 141/78 mmHg
N : 98x/i
RR : 20x/i
S : 36,7 0C
2. DS: Kurang kontrol Gangguan Pola Tidur
Klien mengatakan sering tidur
sulit tidur di malam hari
dikarenakan merasa
pusing, tidak nyaman
pada tengkuk, dan pegal
pada bagian kaki

DO:
Dalam sehari klien tidur ±
6 jam saja, tampak lelah
dan lesu, mata sayu, dan
tampak lingkaran
dibawah mata
3. DS: Gangguan Resiko Jatuh
Klien mengatakan muskuloskletal
kekuatan otot melemah
sehingga menyebabkan
ketidakseimbangan
berjalan

DO:
Kekuatan otot menurun