ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik
Disusun oleh: Kelompok 10
Anggota Kelompok:
1. Carmelita Gusmao Da Silva (17C10074)
2. Kadek Yuni Kartika (17C10077)
3. Luh Ade Alit Juwita Anjani (17C10079)
4. Ida Ayu Putu Aniaka Dewi (17C10082)
5. Ni Made Rai Sri Widari (17C10083)
6. Ni Luh Ariska Dewi (17C10089)

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2019

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 tahun
Agama : Hindu
Status Perkawinan: Cerai Mati
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat rumah : Gianyar

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari yang lalu.

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan yang dirasakan saat ini
Klien pernah mengalami Asma Bronkhial. Saat ini klien mengeluh sesak
nafas sejak 3 hari yang lalu dan klien ingin mengeluarkan dahak tetapi
tidak mampu.
b. Masalah kesehatan sebelumnya
Klien mengatakan pernah dirawat di RS sebanyak 3x karena Asma
Bronkhial. Klien juga pernah mengalami operasi katarak beberapa tahun
lalu. Klien memiliki riwayat hipertensi (Klien mengatakan sudah tidak
mengkonsumsi obat antihipertensi, karena beberapa bulan terakhir TD
klien kadang rendah dan klien rutin kontrol ke dokter).

Genogram
 Keterangan:
: Perempuan : Perkawinan

: Laki-laki : Keturunan

: Tinggal dalam satu rumah

: Klien

: Meninggal

IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Biologis
1. Pola makan
Klien mengatakan nafsu makan menurun sejak 3 hari yang lalu,
frekuensi makan (2x/hari), jenis makanan (nasi, sayur dan lauk pauk),
makanan pantangan (tidak ada).
2. Pola minum
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan minum dengan
jumlah minum 1,5 botol aqua besar (±2500 cc)/hari, jenis minuman
(air putih), pasien tidak mengkonsumsi teh, kopi dan alkohol.
3. Pola tidur
Klien tidur pukul 21.00 dan bangun pukul 06.00 WITA. Kadang-
kadang tidur siang. Klien mengatakan sering terbangun saat malam
hari karena ingin kencing, klien sering kepanasan dimalam hari.
4. Pola eliminasi (BAB/BAK)
 Klien tidak mengalami gangguan eliminasi urine (BAK ± 10
x/hari), warna urine kuning bau khas urine tidak terdapat darah pada
urine. BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, bau khas feses, tidak
terdapat darah dalam darah.

5. Aktivitas sehari – hari

Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Mobilisasi berpindah √
Berias √
ROM √

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membutuhkan alat bantu
2 : Membutuhkan pengawasan orang
3 : membutuhkan bantuan orang lain
4 : Ketergantungan total
Jadi, dapat disimpulkan klien aktivitas (ADL) sehari harinya
dilakukan mandiri.

6. Rekreasi
Klien mengatakan tidak pernah melakukan rekreasi, pasien aktif
dalam kegiatan lansia saja. Klien mengikuti kegiatan lansia setiap hari
Selasa dan Kamis.

7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
 pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
– lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G

Kesimpulan : Klien mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK),

menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi. (A)

b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ/ MMSE)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini?
√ 2. Hari apa sekarang ini?
√ 3. Apa nama tempat ini? Di Rumah
4. Berapa nomer telepon anda?
√ 4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak
mempunyai telepon. Mas, Ubud
√ 5 Berapa umur anda? 75 tahun
√ 6 Kapan anda lahir? Zaman Penjajahan Jepang
 √ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden sebelumnya?
√ 9 Siapa nama kecil ibu anda? Ida Ayu Oka
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total 6 (fungsi intelektual sedang)
Penilaian SPMSQ :
 Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat
 Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
Kesimpulan: Didapat hasil yaitu kesalahan 5 yang artinya fungsi intelektual
sedang ditandai dengan klien tidak dapat menyebutkan hari, tanggal, siapa
presiden Indonesia sekarang, siapa presiden sebelumnya karena klien hanya
mengingat presiden soekarno saja, serta klien tidak mampu melakukan
pengurangan 3 dari 20 secara menurun.

Depresi (Beek/ Yesavage)

Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
No Uraian Depresi Beck Skore
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau √
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan √
C.Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang
tua, suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal √
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas √
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah √
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai √
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai √
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain √
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik √
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada √
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan √
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya √
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya √
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian:
 0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal
 5-7= Depresi ringan
 8-15= Depresi sedang
 >15 =depresi berat,
Total skor : 4 yang artinya klien mengalami depresi minimal ditandai
dengan klien merasa sedih dan galau karena sudah ditinggal oleh
suaminya, Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu, lelah lebih dari yang biasanya, nafsu makan tidak sebaik
sebelumnya yang mana hal ini terjadi karena klien sesak nafas sejak 3
hari yang lalu.
2. Keadaan emosi
 Klien mengatakan sering sedih sejak ditinggal oleh suaminya, akan
tetapi pasien mampu mengontrol sedihnya sendiri.
3. Konsep diri
Identitas diri :
Klien dapat menyebutkan nama lengkap, alamat rumah, dan umur
pasien dan jenis kelamin dengan benar sesuai dengan KTP.
Gambaran diri :
Klien mengatakan sudah tua, rambutnya putih, badannya pendek
berisi dan kulitnya keriput, klien tidak merasa terganggu dengan itu
karena klien tahu bahwa jika sudah tua semua akan berubah sudah
tidak seperti waktu muda lagi.
Ideal diri :
Klien mengatakan ingin cucu-cucunya sukses dan selalu berkumpul
bersama keluarga
Peran diri :
Klien mengatakan sebagai nenek dari cucu-cucunya dan sebagai
ibu dari anak-anaknya
Harga diri :
Klien merasa dihargai baik oleh anak, cucu, maupun lingkungan
disekitarnya. Jika ada hal-hal tertentu anaknya selalu meminta
keputusan darinya.

4. APGAR Gerontik
APGAR Gerontik
No Fungsi Uraian Skore
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada Gerontik 2
Adaptasi saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara Gerontik saya 2
Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa Gerontik saya menerima dan 2
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
4 Saya puas dengan cara Gerontik saya 2
mengespresikan afek dan berespon terhadap
Afeksi
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan 2
Pemecahan
saya menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :
Skor 2 jika selalu
Skor 1 jika kadang-kadang
Skor 0 jika hampir tidak pernah
Penjelasan: Setelah dilakukan penilaian terhadap APGAR gerontik didapat
skor 10 yang artinya hubungan klien dengan lansia lainnya harmonis, yang
mana klien dapat bekumpul dengan lansia lainnya saat kegiatan lansia
pada hari selasa dan kamis.

c. Sosial
1. Dukungan Keluarga
Keluarga sangat mendukung kesehatan lansia ditandai dengan
keluarga sering mengantar klien ke wantilan untuk mengikuti kegiatan
lansia, diantar ke rumah sakit untuk kontrol kesehatan serta mengantar
klien ke rumah klien waktu muda (rumah bajang) untuk menjenguk
saudaranya.
2. Hubungan dengan Gerontik
Hubungan dengan lansia lainnya baik, dan klien sering aktif dalam
kegiatan lansia di desa (sudah 15 tahun)
 3. Hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang lain tidak mengalami masalah,
hubungan pasien harmonis dengan orang lain.
d. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Klien sering beribadah di merajan sesuai dengan keyakinannya.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Klien sering melakukan pemeriksaan kesehatan, klien tidak memiliki
pikiran negatif tentang sakit yang dialaminya. Menurut klien sakit
yang dialaminya karena faktor usia, karena sudah tua jadi gampang
terkena sakit.

Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umun : Sadar penuh
2. GCS :V5M6E4
3. Tingkat kesedaran: Compos mentis
4. Suhu : 36,6oC Nadi : 86 x/menit
Tekanan Darah : 150/80.mmHg RR : 30 x/menit
Tinggi Badan : 150 cm Berat BB : 65 Kg

5. Kepala (rambut)
Persebaran rambut merata, warna rambut putih, tidak ada lesi,
benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
6. Mata, telinga, hidung dan mulut
Mata tampak simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
terdapat kekeruhan pada mata (pasien pernah operasi katarak beberapa
tahun yang lalu)
Telinga nampak simetris, bersih, pendengaran baik saat dilakukan test
rinne dan webber.
Hidung nampak simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sekret.
 Mukosa bibir tidak pucat, mukosa bibir kering, gigi sudah tidak
lengkap (gigi bagian depan sudah tidak ada), dan tidak terdapat labio
palato skizis
7. Leher
Tidak terdapat nyeri tekan , tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
dan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
8. Dada dan punggung
Dada tampak simetris, ictus cordis tidak nampak, ictus cordis teraba,
terdapat suara tambahan ronkhi pada lapang paru dextra, perkusi
jantung pekak, suara jantung s1 s2 reguler, payudara tampak simetris,
tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan.
9. Abdomen
Bising usus 7x/menit, perkusi abdomen tympani, tidak ada nyeri tekan
dan tidak terdapat distensi abdomen.
10. Ekstremitas atas dan bewah
Atas: Tidak terdapat keterbatasan dalam bergerak,
Bawah: Tidak terdapat keterbatasan dalam bergerak,
Kekuatan otot:

555 555

555 555

11. Kulit
Tidak terdapat sianosis, CRT < 2 detik
12. Genitalia
Tidak terkaji dan tidak ada keluhan.
e. Keadaan lingkungan
Lingkungan area rumah pasien bersih dan nyaman.

V. INFORMASI/DATA PENUNJANG
Tidak ada informasi/data penunjang
 ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Alergen, non
- Klien mengeluh alergen genetik,
psikologis
sesak
↓
- Klien mengeluh Reaksi anti gen
dahaknya tidak Ketidakefektifan ↓
Mediator kimia
mau keluar Bersihan Jalan Nafas
dilepas
DO : ↓
- Klien nampak sulit Kontraksi otot
polos
bernapas
↓
- Respirasi : 30 Bronkospasme
x/menit ↓
- Terdapat suara Ketidakefektifan
bersihan jalan
tambahan ronkhi napas
lapang paru dextra
- TD: 150/80 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,5◦C
DS : Gangguan Pola Tidur Faktor usia
- Klien mengatakan ↓
Penurunan fungsi
sering terbangun
tubuh
tengah malam ↓
karena ingin Otot kandung
kemih melemah
kencing
↓
- Klien mengeluh Nokturia
kepanasan dimalam ↓
Gangguan Pola
hari.
Tidur
DO :
- Klien terlihat
ngantuk
 - Tampak warna
gelap pada bagian
bawah mata.
- Klien nampak
lemas
- TD : 150/80
- Nadi : 90x/menit
- RR : 30x/menit
- S : 36,5◦C
- PSQI: 15

PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH

KOLABORASI)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

bronkospasme
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Wisma :-
No Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan NOC : 1. Observasi pernafasan klien : bunyi 1. Untuk memastikan kepatenan jalan nafas
bersihan jalan a. Respiratory status: nafas, kecepatan, irama, kedalaman klien
napas berhubungan Ventilation dan penggunaan otot aksesori.
dengan b. Respiratory status: Airway 2. Catat kemampuan untuk 2. Pengeluaran sulit bila secret tebal, maka
bronkospasme patency mengeluarkan secret, catat perlu intervensi lebih lanjut.
c. Aspiration Control karakter, jumlah sputum.
3. Berikan posisi semi fowler atau 3. Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi
Setelah dilakukan tindakan fowler maksimal membuka area atelaktasis dan
keperawatan selama 1 peningkatan gerakan secret agar mudak
kunjungan, pasien 4. Lakukan fisioterapi dada keluar.
menunjukkan keefektifan 4. Fisioterapi dada dapat memudahkan klien
bersihan jalan napas dibuktikan mengeluarkan secret yang sulit dikeluarkan
dengan kriteria hasil: 5. Ajarkan batuk efektif secara mandiri.
1. Mengerluarkan secret. 5. Batuk efektif dapat memudahkan
2. Pasien tidak sesak pengeluaran secret yang mekekat di jalan
3. Respirasi: 16-20 x/menit nafas.
4. Klien dapat batuk efektif
5. Tidak terdapat suara
nafas tambahan
 IMPLEMENTASI

No Dx. Hari / Tgl, Implementasi Evaluasi Nama &

Keperawatan Jam Respon Paraf
1 Ketidakefektifan Minggu/10 1. Mengobservasi pernafasan S:
bersihan jalan November 2019 klien Klien mengatakan sesak nafas
napas Pukul 10.00 O:
berhubungan WITA - Klien nampak kesulitan bernafas
dengan - Respirasi : 26 x/menit
- Terdapat suara tambahan ronkhi
-
Pukul 10.11 2. Mencatat kemampuan S:
WITA mengeluarkan secret Klien mengatakan dahaknya tidak
mau keluar
O:
- Terdapat suara tambahan : ronkhi
Pukul 10.30 3. Memberikan posisi fowler S:
Klien mengatakan lebih nyaman
duduk daripada tidur terlentang
O:
- Klien nampak rileks

Pukul 10.35 4. Ajarkan batuk efektif S:

- Klien mengatakan mau
melakukan latihan batuk efektif
O:
- Klien melakukan batuk efektif
- Dahaknya velum keluar

Pukul 11.00 5. Melakukan Fisioterapi S:

dada - Klien mengatakan lebih nyaman
setelah dahak keluar
- Klien mengatakan masih sesak.
O:
- Dahak klien keluar sedikit
- Klien terlihat lebih rilexs
- Respirasi: 24 x/menit
- Suara paru: Ronkhi lapang paru
dextra
 EVALUASI

No Dx. Hari / Evaluasi Nama

Keperawatan Tgl, Jam & Paraf
1 Ketidakefektifan Minggu/10 S:
bersihan jalan November - Klien mengatakan
napas 2019, lebih nyaman setelah
berhubungan Pukul dahak keluar
dengan 11.30 - Klien mengatakan
bronkospasme WITA masih sesak
O:
- Dahak klien keluar
sedikit
- Klien terlihat lebih rilexs
- Respirasi: 24 x/menit
- Suara paru: Ronkhi
lapang paru dextra
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Fisioterapi Dada
- Batuk efektif

KUESIONER
 INDEKS ADL BARTHEL (BAI)

Nama Pasien : Ny.s

Usia Pasien : 75 Tahun
Tanggal Lahir Pasien : 31-12-1944
Tanggal Penilaian :9 November 2019

Nilai
No. Fungsi Skor Keterangan Skor
Pasien
Tak terkendali/tak teratur (perlu
Mengendalikan 0
pencahar/enema)
1. rangsangan pengeluaran Kadang-kadang tak teratur (1x
1 
feses seminggu)
2 Terkendali teratur
0 Tak terkendali/pakai kateter
Kadang-kadang tak terkendali
Mengendalikan 1
(1x dalam 24jam)
2. rangsangan pengeluaran
Terkendali teratur (selama 7
urin/berkemih 2 hari)

Membersihkan diri 0 Butuh bantuan orang lain

3. (menyeka wajah, sisir Mandiri (alat disediakan) 

1
rambut, sikat gigi)
Penggunaan jamban Tergantung pada pertolongan
0
(melepaskan celana, orang lain
Perlu pertolongan orang lain
memakai celanaa, 1
pada beberapa kegiatan
4. membersihkan, menyiram,
Mandiri
menghidupjan/mematikan
2
air) 

5. Makan 0 Tidak mampu sendiri

1 Perlu ditolong (memotong
makanan)
 Mandiri (makanan disediakan
2
dalam jangkauan) 
0 Tidak maampu
Berupah sikap dari Perlu bantuan untuk bisa duduk
1
berbaring ke (dibantu oleh 1/2 orang)
6.
duduk/berpindah tempat 2 Sedikit perlu bantaun (1 orang)
Secara mandiri
(dari tempat tidur ke kursi) 3

0 Tidak mampu
Bisa berpindah (dengan kursi
1
roda)
7. Bergerak/berjalan Berjalan dengan bantuan (1
2
orang/tongkat)
Mandiri
3

0 Tergantung pada orang lain
Perlu bantaun sebagian
1 (mengancing baju, menaikan
8. Memakai pakaian
retsleting, mengikat tali baju)
Bisa secara mandiri
2

0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
9. Naik turun tangga
Mandiri
2

0 Tergantung pada orang lain
10. Mandi Mandiri (atau di kamar mandi)
1 
TOTAL SKOR PASIEN 19

PENILAIAN
Jumlah
Krteria
Skor
20 Mandiri
12-19 Ketergantugan ringan
9-11 Ketergantugan sedang
 5-8 Ketergantugan berat
0-4 Ketergantugan total

Kesimpulan: Didapatkan hasil/skor 19 yang artinya pasien ketergantungan ringan.

KUESIONER KATZ INDEX

Beri tanda  pada kolom dibawah sesuai dengan keterangan klien;
1. Bathing (Mandi)
 Tidak menerima bantuan (masuk dan keluar bak mandi secara mandiri
jika bak mandi adalah sarana mandi biasa).
 Menerima bantuan tetapi hanya satu bagian dari tubuh (seperti
punggung atau kaki).
  Menerima bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak
mandi).
2. Dressing (Berpakaian)
 Mengambil pakaian dan berpakaian tanpa pendamping (secara
mandiri).
 Mengambil pakaian dan berpakaian tanpa pendamping kecuali bantuan
mengikat tali sepatu
 Mengambil pakaian dan berpakaian dibantu orang lain.
3. Toiletting (Toilet)
 Pergi ke toilet dan membersihkan diri tanpa bantuan (dapat
menggunakan objek dukungan seperti tongkat, walker dan kursi roda)
dan dapat mengelola pispot seperti mengosongkannya dipagi hari.
 Menerima bantuan untuk pergi ke toilet dan menggunakan bedpan
pada malam hari
 Tidak dapat pergi ke toilet untuk proses eliminasi
4. Transfering (Berpindah)
 Dapat bergerak dan bangun dari tempat tidur tanpa bantuan (dapat
menggunakan objek seperti walker dan kursi roda)
 Bergerak bangun dari tempat tidur dengan bantuan orang lain
 Tidak dapat bangun dari tempat tidur
5. Continence (BAB/BAK)
 Mengontrol BAB/BAK sepenuhnya dengan mandiri
 Terkadang mengalami “kecelakaan”
 Menggunakan kateter urin atau mengompol
6. Feeding (Makan)
 Mampu makan sendiri tanpa bantuan
 Mampu makan sendiri tetapi dibantu dalam memotong daging atau roti
 Dibantu dalam makan baik sebagian atau sepenuhnya menggunakan
selang atau melalui cairan intravena (infuse)

SKORING :
 Mandiri dalam mandi, berpakaian, toileting, transfer (berpindah),
mengontrol BAB/BAK dan makan
A. Mandiri dalam semua kecuali satu fungsi
B. Mandiri dalam semua kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
C. Mandiri dalam semua kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
D. Mandiri dalam semua kecuali mandi, berpakaian, toileting dan satu fungsi
tambahan
 E. Mandiri dalam semua kecuali mandi, berpakaian, toileting, mentransfer
dan satu fungsi tambahan
F. Tergantung pada semua fungsi
Lainnya – bergantung pada setidaknya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C,D,E atau F

KESIMPULAN: Didapatkan hasil bahwa pasien mandiri dalam hal mandi,

berpakaian, toileting, transfer (berpindah), mengontrol BAB/BAK dan makan

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama klien : Ny. S

Pemeriksa : Kelompok 10
Tanggal : 9 November 2019
NILAI PASIEN ITEM PENILAIAN
MAX
ORIENTASI
1 Ada 5 topik yang perlu ditanyakan yaitu :
Apa … sekarang ?
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
5 Ada 5 topik yang perlu ditanyakan yaitu :
Dimana kita … sekarang ?
a. Tempat sekarang
b. Negara
c. Kota
d. Rumah sakit / Gedung
 e. Lantai berapa
REGISTRASI
3 Menyebutkan 3 objek
(Pemeriksa menyebutkan 3 objek yang tidak berkaitan
secara jelas dan perlahan, kemudian intruksikan pasien
mengulang nama 3 objek tersebut. Respon pasien
digunakan untuk menilai skor yang didapat. Pemeriksa
mengulangi lagi sampai pasien bisa mengerti, jika
memungkinkan).
PERHATIAN DAN KALKULASI
0 Mengeja kata dari belakang atau menyebutkan angka dari
belakang
Contoh bisa digunakan salah satunya :
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal” BAPAK
“ menjadi “K-A-P-A-B”
Atau
Minta klien menghitung mundur dari 100 dikurangi 7
setiap angkanya (93, 86, 79, 72, 65)
MENGINGAT
3 Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
(Sebelumnya saya sudah memberitahu anda nama tiga hal,
dapatkah anda memberitahu saya apa itu ?)
BAHASA
2 Penamaan
Tujukan 2 benda dan minta klien untuk menyebutkannya
seperti :
a. Jam tangan
b. Pensil
1 Pengulangan
Minta klien untuk mengulang tiga kalimat berikut “Tak
ada jika dan atau tetapi”
3 Perintah tiga langkah :
a. Ambil kertas
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
 0 “Silakan baca ini dan melakukan apa yang dituliskan.”
(Instruksi tertulis adalah “TUTUP MATA ANDA.”)
0 “Buat dan menulis kalimat tentang apa pun.” (Kalimat ini
harus berisi kata benda dan kata kerja.)
1 “Silakan menyalin gambar ini.” (Pemeriksa memberikan
pasien selembar kertas kosong dan meminta klien untuk
menggambar simbol di bawah ini. Semua ada 10 sudut dan
dua harus berpotongan.)

INTERPRETASI DARI MMSE

Metode Skor Interpretasi
Single Cutoff <24 Abnormal
Range/ <21 Peningkatan kemungkinan demensia
Rentang > 25 Penurunan kemungkinan demensia
Education/ <21 Abnormal untuk pendidikan 8 tahun sekolah
Pendidikan <23 Abnormal untuk pendidikan SMA
<24 Abnormal untuk pendidikan tinggi
(perkuliahan)
Severity/ 24-30 Tidak ada gangguan kognitif
Kerasnya 18-23 Gangguan kognitif ringan
0-17 Gangguan kognitif parah

KESIMPULAN: Didapatkan hasil/skor 19 yang artinya pasien dengan Gangguan

Kognitif Ringan
 KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI) No.

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? Jam 8 malam

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 30 menit

3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 6 pagi

4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 10 jam

5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini Tidak 1x 2x ≥3x

mengganggu tidur anda? pernah semi seming semi
nggu gu nggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak 
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini 

c) Terbangun untuk ke kamar mandi 

d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa 

e) Batuk atau mengorok 
f) Kedinginan dimalam hari 
g) Kepanasan dimalam hari 

h) Mimpi buruk 
i) Terasa nyeri 
j) Alasan lain:
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur 
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan 
aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan 
masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana kualitas tidur 
anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan postintervensi : Bagaimana kualitas tidur
anda selama seminggu yang lalu
KESIMPULAN: Didapatkan hasil/skor 15 yang artinya pasien mengalami
Gangguan Pola Tidur

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Nama Pasien :Ny. S Tanggal Pemeriksaan : 9 November 2019

Lingkari deskripsi yang sesuai di bawah ini :
Jenis kelamin : P
Pendidikan terakhir : Belum Tamat SD
Instruksi : Tanyakan pertanyaan 1 sampai 10 dan catat respon klien (Tanyakan
pertanyaan no. 4a jika klien tidak mempunyai nomor telepon). Semua respon atau
jawaban harus diutarakan tanpa diberikan referensi seperti kalender, koran, akta
kelahiran, atau bantuan apapun. Hitung banyaknya jawaban salah dari 10
pertanyaan yang diberikan.
No. Pertanyaan Respon Respon
Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? 
2. Hari ini hari apa? 
3. Apa nama tempat ini? 
4. Berapakah nomor telepon anda?
4a. Dimanakah alamat anda? 
5. Berapakah umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapakah presiden Indonesia saat ini? 
8. Siapakah nama presiden sebelumnya? 
9. Siapa nama ibu anda? 
10. Bisakah anda berhitung dari 20 ke bawah, namun 
dikurangi 3?
Total Skor 3 7

0 -2 errors : Fungsi intelektual normal

5 -7 errors : Gangguan fungsi intelektual sedang
3 -4 errors : Gangguan fungsi intelektual ringan

8 -10 errors : Gangguan fungsi intelektual berat

KESIMPULAN: Didapatkan hasil/skor 5 yang artinya

klien mengalami Gangguan Fungsi Intelektual Sedang

DOKUMENTASI

FOTO SELAMA PENGKAJIAN & IMPLEMENTASI