PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

PRODI PROFESI NERS STIKes KARSA HUSADA GARUT

Nama mhs/klp : HIKMAT PARHAN NURHAQ

Tgl/jam pengkajian : 14 November 20/ 19.26 WIB
Metode : face to face
Alat/bahan : laptop dan kamera

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. E
2. Umur : 48 Tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Status : menikah
5. Agama : ISLAM
6. Suku/bangsa : sunda
7. Bahasa : SUNDA
8. Pendidikan : SMA
9. Pekerjaan : IRT
10. Alamat dan no. telp : kp. Sindang mekar, 02/07 des/kec bojonggambir kab tasikmalaya
11. Hubungan dg mahasiswa ; keponakan

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Gangguan keceemasan
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengeluh gangguan kecemasan ketika tekanan darah klien meningkat

3. Lamanya keluhan
Klien mengalami darah tinggi sejak 5 tahun terakir

4. Faktor yang Memperberat

stress
5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan

Ketika mengalami TD meningkat klien langsung pergi Berobat kepuskesmas atau praktek
dokter terdekat

6. Riwayat penyakit dahulu :

Klien sebelumnya tidak mengalami riwayaat penyakit apapun

7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan

Bagi klien kesehatan adalah modal awal menju kebhagiaan yang patut di syukuri

8. Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga memliki hipertensi hipertensi
 9. Susunan keluarga (genogram) :

Genogram :

Perempuan meninggal

Laki laki meninggal

Laki laki

Perempuan

Tinggal serumah

Klien

10. Riwayat alergi :

Klien mengalami riwayat alergi makanan (seafood)

III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Pola makan

Frekuensi : 2-3 x sehari

Porsi : 1 piring
Pantangan : klien dilarang memakan seafood karna klien mempunyai alergi
Makanan disukai : tahu, tempe, dan sayuran.
Nafsu makan : ( ˅ ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ˅ ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( ˅ ) tidak ( ) ya

2. Pola minum
Frekuensi : 5-10 x/ hari Pantangan : tidak ada
Jenis : air putih/ teh Minuman disukai : air teh/ putih
Jumlah : 1- 2 L/ hari

IV. POLA ELIMINASI

 1. Buang air besar
Frekuensi : 1x / hari
Konsistensi : ya
Warna : tidak diketahui
2. Buang air kecil
Frekuensi : 4 - 5 / 24 jam
Jumlah : tidak diketahui
Warna : bening

V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi ˅ ˅
Berpakaian/berdandan ˅ ˅
Eliminasi/toileting ˅ ˅
Mobilitas di tempat tidur ˅ ˅
Berpindah ˅ ˅
Berjalan ˅ ˅
Naik tangga ˅ ˅
Berbelanja ˅ ˅
Memasak ˅ ˅
Pemeliharaan rumah ˅ ˅

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : klien tidak menggunakn alat bantu apapun

2. Kebersihan diri
Mandi : 1  /hr
Gosok gigi : 2  /hr
Keramas : 3  /mgg
Potong kuku : 1  /mgg
3. Aktivitas sehari-hari
Melakukan pekerjaan sebagai mana mestinya ibu rumah tangga
4. Rekreasi
Sesekali bila mana suaminya mempunyai waktu luang
5. Olahraga : ( ) tidak ( ˅ ) ya
Klien rutin melakukan olah raga bersepeda selama 30 menit 1 minggu sekali

VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Waktu tidur : Siang : -

Malam : 21.00 – 04.00
Jumlah jam tidur : 7 jam

VII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : ( ˅ ) normal
Bahasa sehari-hari : b. sunda
Kemampuan membaca : ( ˅ ) bisa
Tingkat ansietas : ( ˅ ) sedang
Sebab, riwayat hipertensi sedang tidak terlalu tinggi.
Kemampuan interaksi : ( ˅ ) sesuai
 Vertigo : ( ˅ ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ˅ ) tidak

Bila ya, P : .........................................................................................................................................

Q : .........................................................................................................................................
R : .........................................................................................................................................
S : .........................................................................................................................................
T : .........................................................................................................................................

VIII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Body image/gambaran diri
fungsi alat tubuh tergang

Jelaskan : klien merasa sulit beraktifitas ketika TD nya kambuh

Masalah keperawatan : anxietas
2. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan : ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
Masalah keperawatan : ...................................................................................................................
3. Identity/identitas diri
( ˅ ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : klien merasa merasa terkekang akan penyakit nya yang sudah lama tapi tidak
kunjung sembuuh

Masalah keperawatan : gangguan kecemasan

4. Self esteem/harga diri
( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ˅ ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik
( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan : klien mengatakan tidak akaan sehat lagi karna penyakitnya yang tak kunjung
sembuh
Masalah keperawatan :

5. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram ( ˅ ) tidak ingin berusaha
( ) terserah pada nasib ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) merasa tidak berdaya
( ) tidak memiliki harapan ( ) enggan membicarakan masa depan
Jelaskan : klien merasa capek akan usahanya dalam pengobatan karna tidak sehat-sehat
Masalah keperawatan :

IX. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Pekerjaan : ibu rumah tangga
Kualitas bekerja : cukup
Hubungan dengan orang lain :
Sistem pendukung : ( ˅ ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya,......................................................................................
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada
X. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
Menstruasi terakhir : rutin
Masalah menstruasi : pernah mengalami haid melabihi batas waktu yang biasa
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ˅ ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada

XI. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS

1. Masalah utama yang berhubungan dengan (penyakit, biaya, perawatan diri)
Kecemasan berhubungan dengan hipertensi

2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ˅ ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan : klien merasa terktekan akan penyakitnya yang tak kunjung sembuh

Masalah keperawatan : .............................................................................................................

b. Tahap Anger/Marah
 ( ) marah pada diri sendiri
( ) marah pada orang lain
( ˅ ) meningkatnya kesadaran klien pada realita
Jelaskan : klien merasa sadar akan perubahan kondisi kesehtanya dikaarnakan factor usia

Masalah keperawatan :

XII. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : ISLAM
Pelaksanaan ibadah : di rumah
Pantangan agama : ( ˅ ) tidak ( ) ya,

XIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,0°C
b. Nadi : 84x  /menit
c. Tekanan darah : 152 / 90 mmHg
d. Frekuensi nafas : 24  /menit
e. Tinggi badan : tidak di kaji
f. Berat badan : tidak di kaji

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Setelah dikaji klien baik dengan frekuensi pernafasaan 24x/ menit irama dan kecepatan
pernafasan normal.

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Setelah di kaji klien mengalami TD 152/90 mmhg dan N 84x/ menit dan tidak ada bunyi
tambahan

4. Sistem Perkemihan (Bladder)

Inspeksi :
Bentuk abdomen datar, tidak ada masa, bentuk abdomen simetris.
Auskultasi :
Bising usus 33x/ menit
Palpasi :
Hepar tidak teraba (normal ), tidak ada nyeri tekan, ginjal tidak teraba (normal)

5. Sistem Pencernaan (Bowel)

6. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

7. Sistem Penginderaan
Mata
Mata simetris, konjungtiva kemerahan, pupil sama besar, gerakan ritmis bola mata normal
Hidung
Hidung tidak ada posis septum nasi (pembengkokan), tidak ada polip (pembesaran
Telinga
Bentuk telinga simetris, warna merah, tidak ada lesi dan nyeri tekan, ada penumpukan serumen

8. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

Tidak terkaji
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tidak ada

Garut, .....................
Mahasiswa

(...................................)
 ANALISA DATA

Nama klien : NY. E

Umur : 48 TAHUN
DATA PENYEBAB MASALAH
Ds, Hipertensi Anxietas
Klien mengatakan merasa cemas
ketika darah tinggi nya kambuh
TD : 150/90 MMHG
N : 84x/ menit
R : 24x/ menit
S : 36.0 ˚C
Do.
klien nampak cemas

PRIORITAS MASALAH
Nama Ny. E
Umur 48 th

No Masalah Tanggal Paraf

Keperawatan Di Temukan Teratasi
1 anxietas 14 / NOV / 2020 Hikmt p.n
 RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil
1 Anxietas berhubungan Setelah di lakukan tindakan 1 x 8 jam
dengan perubahan dengan skala 5 pasien dapat :
kondisi kesehatan - Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
- Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukan tehnik untuk
mengontrol cemas
- Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, expresi wajah, bhasa tubuh
dan tingkat aktivitas menujukan
berkurangnya kecemasan
2
Intervensi Rasional
- Gunakan pendekatan yang
menenangkan
- Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
- Jelaskan semua prosedur dan
apa yang di rasakan selam
prosedur
- Pahami prespektif pasien
terhadap situasi stress
- Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
- Dorong keluarga untuk
menemani anak
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan prasan,
ketakutan persepsi
- Intruksi pasien dengan teknik
relaksasi
- Memberikan teraphy non
farmkologi
 RENCANA KEPERAWATAN

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Waktu Catatan Perkembangan

No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
 EBP (EVIDENCE BASE PRACTICE)

Penelitti Tahun Judul Tujuan Metode Hasil

Gunardi foam, sri 2019 Pengaruh teknik relaksasi Untuk mengetahui Quasy experiment pre- Ada hubungan yang
endriyani, fahmi rizal progresif terhadap pengaruh teknik relaksasi post test with control signifikan antara lama
penurunan tingkat progresif terhadap group dengan intervensi hiperetensi dengan
kecemasan pada pasien peenurunan tingkat relasasi progresif tingkat kecemassan
hipertensi di puskesmas kecemasan padaa pasien responden. Pada kejafian
makrayu palembang hipertensi di puskesmas kecemasan penderita
makrayu palembang hipertensi, respon
fisiologis terjaddinya
stress trauma padaa
system kardiovaskuler,
stimulasi adrenergic
mengakibatkan
fasokontruksi ferifer dan
peningktan tekanan
daarah sistemik
Kuswaningsih 2020 Pengaruh teknik relasasi Untuk mengatahui Quasy experiment, Skor rata rata tingkat
nafaas dalam terhadap Pengaruh teknik relasasi pendekataan penelitian kecemasan padaa ibu
kecemasan padaa ibu nafaas dalam terhadap one grup pre test and hamil dengan hipertensi
hamil dengan hipertensi kecemasan padaa ibu post test design tampa sebeelum melakukan
di puskesmas prangat hamil dengan hipertensi menggunkan kelompok relaksasi nafas dalam
kabupaten kutai kartaa di puskesmas prangat pembanding yaitu. 15,89 dengan
negara kabupaten kutai kartaa kriteria tingkat
negara kecemasan ringan dan
sedang yang masing
masing berjumlah 9
orang (50 %). Kemudian
sesudah melakukan
teknik relaksasi nafas
dalm mengalami
penurunan menjadi 11,22
dengan kriteria
sebagaiaan tingkat
kecemasan ringan
berjumlah 9 orang
(50%). Kemudian tidak
adaa gejala berjumlah 5
orang (27,8%), dan
tingkat kecemasan
seedang berjumlah 4
orang (22.2%).