J DENGAN
DIAGNOSA POST PARTUM NORMAL
DI UPT PUSKESMAS CILAWU
Di Susun Oleh :
KHGD 20021
Kala II
Keadaan psikososial : Cemas
Kebutuhan khusus klien : Dukungan keluarga
Tindakan : Asuhan Persalinan Normal
Memberi tahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap dan kepala bayi
telah terlihat
Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bokong ibu
Menginstruksikan ibu untuk mengeran dengan bernapas dangkal
Mengistruksikan ibu untuk melahirkan kepala janin secara perlahan,
biarkan kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
Menyokong perineum selama persalinan
Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
Membantu melahirkan bahu
Membantu melahirkan bayi dengan perlahan
Klem dan memotong tali pusat,
Mengikat tali pusat dengan Umbilical Cord clamp .
Melakukan perhitungan APGAR skor di menit pertama dan menit
kelima
Membersihkan bayi dengan mengelap secara lembut
Menempatkan bayi di perut ibu untuk melakukan IMD selama 1 jam
Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus
Perineum, jika rupture, tingkat rupture : tidak ada rupture
Bonding ibu dan bayi : Setelah IMD, bayi segera di bawa ke ruangan Bayi
TTV bayi : DJB : 144 x/mnt, S : 36,2oC, P : 48x/mnt
Pengobatan :-
Cacatan kelahiran : Tidak ada
Bayi lahir jam : 08.00 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Nilai APGAR : 8/10
BB/PB/lingkar kepala : 3.000 gram, 45cm, 31 cm
Kaput suksadaneum/cephal hematoma :Tidak ada
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Pengikatan tali pusat (jepit umbilical dan biarkan
terbuka
Perawatan mata : Di berikan tetes mata
Kala III
Tanda dan gejala :
Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat
Tali pusat memanjang
Semburan darah mendadak dan singkat
Plasenta lahir jam : 08.00 WIB
Cara lahir plasenta : Plasenta lahir dengan cara peregangan tali pusat
terkendali (PTT), Dorsokranial
Karateristik plasenta : Karakteristik plasenta dalam keadaan lengkap dan
bulat
Diameter :-
Ketebalan :-
Panjang tali pusat :-
Jumlah pembulu darah : Dua arteri dan satu vena
Insersio tali pusat : Ada di tengah (sentralis)
Kelainan :Tidak ada kelainan
Pengeluaran darah per vaginam : ± 50 ml
Karakteristik perdarahan : Kental dan berwarna merah kehitam-
hitaman
Keadaan psikososial : Ny.J Terharu ketika bayinya lahir
Kebutuhan khusus : Tidak ada kebutuhan khusus
Tindakan :
Melakukan regangan tali pusat terkontrol,
Meminta ibu mengeran sambil menarik tali pusat
Setelah plasenta lahir, memperhatikan plasenta apakah plasenta utuh
atau tidak
Massase fundus uteri
Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
Melakukan penjahitan pada perineum
Membersihkan perineum
Memperkirakan darah yang hilang selama persalinan
Pengobatan : Pemberian Lidocaine 1 amp/2 ml
Kala IV
Kontraksi uterus : Baik
Pengeluaran darah per vaginam : ± 50 ml
Karateristik : Darah bercampur dengan stolsel, lanugo
Tindakan:
Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada atau IMD
dengan ibu, selama 1 jam
Setelah satu jam, melakukan penimbangan dan pengukuran bayi
(LD,LK,LL,PB) dan memberikan salep mata Chlorampenikol, serta
memberikan Vit K 1 mg IM dipaha kiri anterolateral
Memasang baju, celana dan selimut pada bayi
Setalah 1 jam pemberian Vit K, memberikan imunisasi Hb0 di paha
kanan anterolateral
Melanjutkan pemantauan kontaksi dan mencegah perdarahan
pervaginam
Mengevaluasi dan menentukan jumlah kehilangan darah
Membantu ibu memakai pembalut
Memeriksa nadi ibu, kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua
persalinan
Memeriksa kembali keadaan bayi
Mengisi partograf
Mengisi buku status rekam medis ibu dan bayi
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. J
Diagnose Medis : Persalinan Normal Primi Gravida 8 Ruangan : KB
KALA II
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS :
1. Pasien mengatakan sakit Nyeri akut berhubungan dengan
bertambah kuat penekanan pada daerah perineum
2. Pasien mengatakan ada (pengeluaran presentase kepala)
dorongan kuat untuk mengedan
DO:
1. Pasien nampak meringis
2. TTV : TD 120/80 mmHg,N :
80x/mnt,S 36,5 oC, P : 20x/mnt
3. VT ∅5 cm jam (11:30)
4. VT ∅10cm lengkap jam (11:35)
5. Pasien memegangi daerah yang
nyeri
6. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:9
T : Terus menerus
DS : Ansietas berhubungan dengan krisis
situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
1. Pasien mengatakan khawatir
atas proses persalinannya
DO:
KALA III
Data Masalah keperawatan
DS :
Nyeri akut berhubungan dengan
1. Pasien mengatakan nyeri di perut
pengeluaran plasenta
DO :
1. Pasien nampak meringis
2. TTV: TD 120/80 mmHg,N :
80x/mnt,S 36,5 oC, P : 20x/mnt
3. Pasien memegangi daerah yang
nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Pengeluaran plasenta
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:6
T : Hilang timbul
Faktor risiko : Risiko perdarahan
DS:
1. Pasien mengatakan sakit pada Nyeri akut berhubungan dengan
daerah perutnya trauma jaringan setelah melahirkan
DO :
1. Pasien nampak meringis
2. TTV: TD 120/80 mmHg,N :
80x/mnt,S 36,5 oC, P : 20x/mnt
3. Pasien memengangi daerah yang
nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul
Diagnose keperawatan
Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan pada daerah perineum
(pengeluaran presentase kepala)
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan
Kala III
1. Nyeri akut berhubungan dengan pengeluaran plasenta
2. Risiko perdarahan
Kala IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks setelah melahirkan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Kala II
Kala IV
No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Manajemen nyeri
dengan trauma jaringan keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
setelah melahirkan jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
DS: 2102 Tingkat nyeri dengan criteria intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
1. Pasien mengatakan hasil : 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
sakit pada daerah 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
perutnya sedang dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
DO : 2. 210226 Berkeringat berlebihan prosedur
1. Pasien nampak sedang 3. Ajarkan penggunaan nonfarmakologi (Anjurkan
meringis ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan
2. TTV : TD 120/80 distraksi rasa nyeri)
mmHg,N : 80x/mnt,S
36,5 oC, P : 20x/mnt
3. Pasien memengangi
daerah yang nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul
CATATAN PERKEMBANGAN
Kala II
20x/mnt
Kala IV