FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. B DENGAN HIPERTENSI JALAN AKASIA XVI GANG LECI

KESIMAN DENPASAR TIMUR

PENGKAJIAN
Pengumpulan data dilaksanakan pada hari rabu tanggal 09 Oktober 2021
pukul 10.00 wita s/d selesai. Data diperoleh dengan cara wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik dan dokumentasi.

I. IDENTITAS
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 69 tahun
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Jalan Akasia XVI Gang Leci No. 7, Kesiman,
Denpasar Timur

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala belakang sejak 6 hari yang lalu.
III. RIWAYAT KESEHATAN
a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan yang dirasakan saat ini
Pada saat pengkajian dirumah pasien tanggal 09 Oktober 2021, Klien
mengeluh sakit kepala bagian belakang sejak 6 hari yang lalu. Klien
mengatakan dirinya menderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu. Klien
mengatakan pola tidurnya tidak teratur semenjak sakit, dan sering
terbangun pada malam hari. Klien juga mengatakan tidak mengerti
tentang penyebab penyakitnya dan cara pencegahannya, tetapi klien
mengatakan rajin kontrol ke Puskesmas dan klien juga mengatakan
 mengkonsumsi obat Amblodipin 1 x 10 mg / hari. Dari hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital saat pengkajian didapatkan hasil yaitu
- Suhu : 36,5 o C
- Nadi : 78 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- TD : 175/100
Dan juga dilakukan pemeriksaan nyeri pada klien didapatkan hasil: P:
Nyeri kepala, Q: Tertusuk-tusuk, R: Kepala bagian belakang, S: 4 (dari 0-
10), T: Nyeri hilang timbul.
b. Masalah kesehatan sebelumnya
Klien mengatakan dirinya tidak pernah masuk Rumah Sakit, klien juga
mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit hipertensi
kecuali klien.

Genogram

x X x X

x x X x X

Keterangan :

= Laki –laki
 = Perempuan

= Klien

X = Meninggal

= Tinggal serumah

= Garis keturunan

IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Biologis
1. Pola makan
Klien mengatakan makan 3 kali sehari, dengan nasi, sayur, tahu dan
tempe. Klien mengatakan jarang memakan buah dan jarang makan
daging karena anjuran dari dokter.
2. Pola minum
Klien mengatakan mengkomsumsi air sekitar 7 gelas/ hari dan klien
mengatakan ia minum kopi di pagi dan sore hari
3. Pola tidur
Klien mengatakan pola tidurnya tidak teratur semenjak 1 bulan
terakhir ini. Klien mengatakan tidur pada pukul 20.00 wita dan
terbangun pukul 22.30 wita, setelah itu pasien tidur kembali pukul
1.00 wita dan terbangun di pagi hari pukul 04.00 wita. Lama tidur
klien hanya 5 jam. Klien menghabiskan waktu di tempat tidur selama
8 jam.
 LAMPIRAN KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 20.00
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 30 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 04.00
4. a. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 5 jam
b. Berapa lama di tempat tidur ? 8 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥ 3 x
dibawah ini mengganggu tidur pernah semi semingg semin
anda? nggu u ggu

a) Tidak mampu tertidur selama 30 X

menit sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau X
terlalu dini
c) Terbangun untuk ke kamar mandi X

d) Tidak mampu bernafas dengan X

leluasa
e) Batuk atau mengorok X
f) Kedinginan dimalam hari X
g) Kepanasan dimalam hari X
h) Mimpi buruk X
i) Terasa nyeri X
j) Alasan lain ……… X
6 Seberapa sering anda menggunakan X
obat tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk X
ketika melakukan aktifitas disiang
hari
Tidak Kecil Sedang Besar
 antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin X
menyelesaikan masalah yang anda
hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana X
kualitas tidur anda selama sebulan
yang lalu
SKORING
C1 : 2
C2 : 1
C3 : 2
C4: 3
C5:1
C6: 0
C7: 1
Total Skor: 10
Kriteria Skor
- Tidak mengalami gangguan tidur skor <5
- Mengalami gangguan tidur >5
Kesimpulan:
Hasil dari penilaian pada klien didapatkan hasil skor penjumlahan dari C1
sampai C7 yaitu 10 maka klien dapat dikategorikan mengalami gangguan
pola tidur
4. Pola eliminasi (BAB/BAK)
Klien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek,
klien mengatakan tidak ada masalah saat BAB seperti konstipasi atau
keluar darah saat BAB. Klien mengatakan BAK kurang lebih 5-6 kali
sehari, berwarna kuning, tidak keruh dan tidak ada gangguan saat
kecing seperti berdarah atau nyeri saat kencing .
 5. Aktivitas sehari – hari
Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Mobilisasi berpindah √
Berias √
ROM √
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membutuhkan alat bantu
2 : Membutuhkan pengawasan orang
3 : membutuhkan bantuan orang lain
4 :Ketergantungantotal
SKOR : 0 = Mandiri
Kesimpulan : klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa
pengawasan, pengarah atau bantuan dari orang lain
6. Rekreasi
Klien mengatakan jarang keluar rumah ataupun berkreasi.
7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
 Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
A
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
– lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G
Skor : Kategori A
Kesimpulan: Klien mampu mandiri dalam makan, BAB, BAK, menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ/ MMSE)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini?
√ 2. Hari apa sekarang ini?
√ 3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomer telepon anda?
√ 4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak
mempunyai telepon
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden sebelumnya?
√ 9 Siapa nama kecil ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total 0
Penilaian SPMSQ :
 Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat
 Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
 Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual berat
Kesimpulan : Dari penilaian SPMSQ klien mampu menjawab dengan
benar semua pertanyaan yang diajukan
Kesalahan = 0 Fungsi intelektual utuh
Depresi (Beek/ Yesavage)
Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
No Uraian Depresi Beck Skore
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih √
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan √
C.Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang
tua, suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal √
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas √
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah √
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai √
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai √
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain √
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan √
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada √
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan √
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya √
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya √

Penilaian:
 0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal
 5-7= Depresi ringan
 8-15= Depresi sedang
 >15 =depresi berat
Kesimpulan : Penilaian untuk klien skornya 4 yaitu depresi tidak ada
atau minimal.
2. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien sedang atau stabil
3. Konsep diri
 Identitas diri :
Klien mampu menyebutkan namanya, umur, jenis kelamin, dan
alamatnya
 Gambaran diri :
Klien mengatakan dirinya tidak gemuk, klien juga mengatakan
rambutnya sudah hampir semuanya berwarna putih, Klien
mengatakan kulitnya berwarna sawo matang dan tampak keriput,
klien mengatakan menerima perubahan dirinya karena semakin
menua.
 Ideal diri :
Klien mengatakan keinginannya sekarang hanya ingin sehat supaya
bisa tenang di hari tua.
 Peran diri :
 Klien mengatakan saat ini ia berperan sebagai istri, ibu, dan
nenek. Klien mengatakan sering duduk di teras rumahnya sembari
mengasuh cucunya, dan klien mengatakan dia tidak merasa
keberatan dan tidak ada masalah dalam menjalani perannya.
 Harga diri :
Klien mengatakan dimanapun ia berada ia selalu dihargai, dirumah
ia selalu di dengarkan oleh istri dan anak-anaknya
4. APGAR Gerontik
APGAR Gerontik
No Fungsi Uraian Skore
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada Gerontik 2
Adaptasi saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara Gerontik saya 2
Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa Gerontik saya menerima dan 1
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
4 Saya puas dengan cara Gerontik saya 2
mengespresikan afek dan berespon terhadap
Afeksi
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan 2
Pemecahan
saya menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :
Skor 2 jika selalu
Skor 1 jika kadang-kadang
Skor 0 jika hampir tidak pernah
Penjelasan: Klien mengatakan ia sangat gampang dalam menjalin
hubungan dengan orang lain, klien merasa sangat puas dengan
 hubungannya dengan masyarakat, klien mengatakan tidak pernah ada
permusuhan dengan teman-temannya, dan klien mengatakan ia selalu
dibantu oleh temannya saat memiliki masalah.
c. Sosial
1. Dukungan Keluarga
Klien mengatakan bahwa anak-anakya maupun suaminya tidak pernah
melarang-larang klien, dan selalu memeberikan dukungan kepada
klien semasih itu tidak merugikan dirinya dan tidak merugikan
siapapun.
2. Hubungan dengan Gerontik
Klien mengatakan hubungan dengan teman seusianya terjalin sangat
baik
3. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungannya dengan masyarakat sekitar terjalin
sangat baik.
d. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Klien mengatakan dirinya sembahyang saat ada upacara dan
sembahyang setiap hari. Klien mengatakan beragama hindu
2. Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan tidak percaya dengan dukun, semua sakit yang ia
alami ia selalu membawanya ke dokter.
Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Baik
2. GCS :V6M5E4
3. Tingkat kesedaran : Compos Mentis
4. Suhu : 36, 5 oC Nadi : 78 x/menit
Tekanan Darah : 175/100 mmHg RR : 20 x/menit
Tinggi Badan : 150 cm 18 Berat Badan : 45 Kg
5. Kepala (rambut)
- Inspeksi : rambut klien bersih dan beruban, tidak ada ketombe, tidak
ada kutu dan di kulit kepala tidak ada luka.
- Palpasi : ada nyeri/ pusing pada kepala bagian belakang, dan tidak
ada benjolan di kepala pasien
6. Mata
- Inspeksi : Bentuk mata simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva
berwarna merah muda, dan tidak ada luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
7. Telinga
8. Hidung
- Inspeksi : Lubang hidung klien tampak simetris, hidung tampak
bersih, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret,
penciuman klien masih baik
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9. Mulut
- Inspeksi : Mulut sedikit kotor, tidak ada peradangan, tidak ada
pendarahan pada gusi tampak adanya careas gigi, tidak ada luka, dan
mukosa bibir lembab, tidak ada pembesaran tongsil.
10. Leher
- Inspeksi : tampak simetris, tidak ada luka
- Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran vena jugularis
dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
11. Thorax
- Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan dada bebas, tidak ada retraksi
dada, tidak ada nyeri tekan dan payudara tampak simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi :
Suara paru: - (Tidak terkaji )
- Auskultasi:
Suara paru: Vesikuler
Suara jantung: Reguler
12. Abdomen
- Inspeksi: Tidak ada luka, tidak ada distensi abdomen, tidak ada acistes
- Auskultasi: Bising usus : ( tidak terkaji)
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi :-
13. Ekstrimitas atas dan bewah
Atas : Dapat bergerak secara aktif, tidak ada nyeri, tidak ada
sianosisi pada ujung kuku, tidak ada pembengkakan sendi, dan tidak
ada edema. CRT kembali ≤ 2 detik.
Bawah : Dapat bergerak secara aktif, tidak ada nyeri, tidak ada
sianosis pada ujung kuku tidak ada pembengkakan sendi, dan tidak
ada edema. CRT kembali ≤ 2 detik.
555 555
555 555
14. Kulit
Turgor kulit klien elastis, tidak ada nyeri tekan maupun luka.
15. Genitalia
 Tidak terkaji. Klien mengatakan tidak ada masalah pada genetalia
seperti gatal, pengeluaran cairan, keluarnya darah dan tidak ada luka
16. Anus
Tidak terkaji. Klien mengatakan tidak ada benjolan di daerah anus dan
tidak terdapat luka.
e. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan klien tampak bersih

V. INFORMASI/DATA PENUNJANG
Klien mengkonsumsi obat amlodipine 1x10mg / hari
 ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI

DS: Peningkatan tekanan Nyeri Akut

- Klien mengatakan nyeri vaskuler serebral.
pada bagian kepala
belakang sejak 6 hari yang
lalu.
- klien mengatakan
kepalanya nyeri dan sedikit
pusing
- Pengkajian Skala nyeri :
P : klien mengatakan sering
nyeri kepala hal ini terjadi
jika klien kelelahan dan
berdiri terlalu lama
Q : nyeri terasa seperti
bertusuk-tusuk
R : nyeri di rasakan di
daerah kepala bagian
belakang
S : klien mengatakan skala
nyeri 4 dari (0-10)
T : Nyeri dirasakan hilang
timbul
DO:
 - klien tampak memegangi
kepala bagian belakang
- Tampak sedikit meringis
- Pemeriksaan tanda-tanda
vital
TD : 175/100 mmHg
S : 36,5 C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
DS Pola tidur tidak Gangguan Pola Tidur
- Klien mengatakan susah menyehatkan
tidur
- Klien mengatakan tidur
dari jam 20.00 terbangun
pukul 22.30 karena
kepalanya sakitdan tidur
kembali pada pukul 01.00
dan terbangun di pagi hari
pukul 04.00
- Klien juga mengatakan
tidurnya tidak teratur
semenjak 1 bulan terakhir.
DO:
- Klien tampak lemas dan
pucat
- Klien memiliki kantong
mata

- Klien tampak menguap

DS : Kurang informasi Defisiensi pengetahuan
- Klien mengatakan kurang
informasi terkait penyakit
hipertensi
- Klien juga mengatakan
tidak mengerti tentang
penyebab penyakitnya
- Klien mengatakan tidak
mengerti pencegahan dari
penyakitnya.
DO :
- Klien tampak kebingungan
dengan penyakitnya.
- Klien bertanya-tanya
terkait penyakitnya
PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH
KOLABORASI)
1. Nyeri akut berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral
yang ditandai dengan Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
belakang sejak 6 hari yang lalu. klien mengatakan kepalanya nyeri dan
sedikit pusing. Hasil dari pengkajian: P: Nyeri pada kepala, Q: seperti
ditusuk-tusuk, R: Kepala bagian belakang, S: 4 (dari 0-10), dan T: hilang
timbul. klien tampak memegangi kepala bagian belakang, tampak sedikit
meringis. Hasil ttv klien: S: 36,5 oC, RR: 20 x/mnt, Nadi: 78x/mnt, TD:
175/100 mmhg.
2. Gangguan pola tidur berhubungan pola tidur yg tidak menyehatkan
ditandai dengan Klien mengatakan tidur dari jam 20.00 terbangun pukul
22.30 karena kepalanya sakit dan tidur kembali pada pukul 01.00 dan
terbangun di pagi hari pukul 04.00. Klien juga mengatakan tidurnya tidak
teratur semenjak 1 bulan terakhir. Klien tampak lemas dan pucat, klien
memiliki kantong mata, klien tampak menguap.
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
ditandai dengan klien mengatakan kurang informasi terkait penyakit
hipertensi, klien juga mengatakan tidak mengerti tentang penyebab
penyakitnya, klien mengatakan tidak mengerti pencegahan dari
penyakitnya. Klien tampak kebingungan dengan penyakitnya, klien
bertanya-tanya terkait penyakitnya.