LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat permohonan ijin survei ke RSI Sultan Agung Semarang

Lampiran 2. Surat balasan permohonan ijin survei ke RSI Sultan Agung Semarang
Lampiran 3. Surat permohonan ijin penelitian ke RSI Sultan Agung Semarang
Lampiran 4. Surat Balasan permohonan ijin penelitian dari RSI Sultan Agung
Semarang
Lampiran 5. Surat Keterangan Lolos Uji Etik
Lampiran 6. Permohonan menjadi responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth. Bapak/Ibu
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Miftachul Umi
Nim : 30901501952
Status : Mahasiswa S1 keperawatan Universitas Islam Sultan Agung
Semarang

Dengan ini memohon kepada Bapak/ibu untuk bersedia menjadi responden pada
penelitian yang berjudul “Hubungan Tingkat Depresi Dengan Kualitas Hidup
Pasien Kanker Payudara”. Adapun penelitian ini membutuhkan kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner. Hasil dari penelitian ini akan dijaga
kerahasiannya dan digunakan sesuai tujuan peneliti. Atas perhatian Bapak/Ibu
saya ucapkan terimakasih.

Semarang, …………………2018

(Miftachul Umi)
Lampiran 7. Surat Persetujuan Menjadi Responden

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis kelamin :
Setelah mendapatkan penjelasan dan saya memahami sepenuhnya tentang
penelitian ini,
Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Depresi dengan Kualitas Hidup
Pasien Kanker Payudara Di RSI Islam Sultan Agung
Semarang.
Nama Peneliti Utama : Miftachul Umi
Lokasi Penelitian : Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara
sukarela sebagai subjek penelitian.

Semarang,........................2018
Subjek Peneliti

(......................................)
Lampiran 8. Kuesioner Penelitian

INSTRUMEN PENELITIAN
HUBUNGAN TINGKAT DEPRESI DENGAN KUALITAS HIDUP
PASIEN KANKER PAYUDARA

I. Kuesioner Data Demografi

Petunjuk Pengisian
a. Semua pernyataan harus dijawab
b. Berilah tanda chek list (√) pada kotak yang telah disediakan
c. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang sesuai dengan tanda

1. Kode (diisi oleh peneliti) : ............

2. Umur : ............ Tahun
3. Pendidikan :  Tidak Sekolah  SD
 SMP  SMA
 Diploma/Sarjana
4. Pekerjaan :  Ibu Rumah Tangga  Pegawai Negeri
 Karyawan Swasta  Wiraswasta
5. Agama :  Islam  Katolik
 Kristen Protestan  Hindu
 Budha

 Lainnya..................
6. Lamanya sudah di terdiagnosa :  < 2 minggu
 > 2 minggu

7. Stadium :  Stadium I  Stadium IIIA

Stadium IIA  Stadium IIIB
 Stadium IIB  Stadium IV
II. Kuesioner Tingkat Depresi

BECK DEPRESSION INVENTORY (BDI) II

PETUNJUK PENGISIAN
A. Pilihlah satu pernyataan dalam masing-masing kelompok yang paling
melukiskan perasaan Anda saat ini.
B. Berilah tanda silang (X) pada kotak yang terdapat di samping pernyataan
yang
Anda pilih. Setelah mengalami sakit Kanker Payudara:

1.  0 Saya tidak merasa sedih

 1 Saya merasa sedih
 2 Saya merasa sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
menghilangkannya
 3 Saya begitu sedih sehingga saya merasa tidak tahan lagi

2.  0 Saya tidak berkecil hati terhadap masa depan saya

 1 Saya merasa berkecil hati terhadap masa depan saya
 2 Saya merasa tidak ada sesuatu yang saya nantikan
 3 Saya merasa bahwa tidak ada harapan di masa depan, segala sesuatu
tidak perlu diperbaiki

3.  0 Saya tidak merasa gagal

 1 Saya merasa berkecil hati terhadap masa depan saya
 2 Saya merasa tidak ada sesuatu yang saya nantikan
 3 Saya merasa tidak ada harapan di masa depan, segala sesuatu tidak
dapat diperbaiki
4.  0 Saya memperoleh kepuasan atas segala sesuatu seperti biasanya
 1 Saya merasa lebih banyak mengalami kegagalan daripada orang
lain
 2 Kalau saya meninjau kembali hidup saya, yang saya lihat hanyalah
kegagalan
 3 Saya merasa sebagai seorang pribadi yang gagal total

5.  0 Saya tidak merasa bersalah

 1 Saya cukup sering merasa bersalah
 2 Saya sering merasa sangat bersalah
 3 Saya merasa bersalah sepanjang waktu

6.  0 Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum

 1 Saya merasa bahwa saya mungkin dihukum
 2 Saya mengharapkan agar dihukum
 3 Saya merasa bahwa saya sedang dihukum

7.  0 Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri

 1 Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
 2 Saya merasa jijik terhadap diri saya sendiri
 3 Saya membenci diri saya sendiri

8.  0 Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
 1 Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan/kekeliruan
saya
 2 Saya menyalahkan diri saya sepanjang waktu atas kesalahankesalahan
saya
 3 Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi

9.  0 Saya tidak punya pikiran untuk bunuh diri

  1 Saya mempunyai pikiran untuk bunuh diri, tetapi saya tidak akan
melaksanakannya
 2 Saya ingin bunuh diri
 3 Saya bunuh diri kalau ada kesempatan
10.  0 Saya tidak menangis lebih dari biasanya
 1 Sekarang saya lebih banyak menangis daripada biasanya
 2 Saya sekarang merasa jengkel sepanjang waktu
 3 Saya tidak dibuat jengkel oleh hal-hal yang biasanya
menjengkelkan saya

11.  0 Sekarang saya tidak merasa lebih jengkel daripada sebelumnya

 1 Saya lebih mudah jengkel/marah daripada biasanya
 2 Saya sekarang merasa jengkel sepanjang waktu
 3 Saya tidak dibuat jengkel oleh hal-hal yang biasanya
menjengkelkan saya

12.  0 Saya masih tetap senang bergaul dengan orang lain

 1 Saya kurang minat terhadap orang lain dibanding biasanya
 2 Saya kehilangan sebagian besar minat saya terhadap orang lain
 3 Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain

13.  0 Saya mengambil keputusan-keputusan sama baiknya dengan

sebelumnya
 1 Saya lebih banyak menunda keputusan daripada biasanya
 2 Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam mengambil
keputusan dari pada sebelumnya
 3 Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan apapun

14.  0 Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek dari pada biasanya
 1 Saya merasa cemas jangan-jangan saya tua dan tidak menarik
  2 Saya merasa ada perubahan-perubahan tetap pada penampilan saya
yang membuat saya kelihatan tidak menarik
 3 Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek

15.  0 Saya dapat bekerja dengan baik sebelumnya

 1 Saya membutuhkan usaha istimewa untuk mulai mengerjakan sesuatu
 2 Saya harus memaksa diri saya untuk mengerjakan sesuatu
 3 Saya sama sekali tidak dapat mengerjakan apa-apa

16.  0 Saya dapat tidur nyenyak seperti biasanya

 1 Saya tidak dapat tidur nyenyak seperti biasanya
 2 Saya bangun 2-3 jam lebih awal dari biasanya dan sukar tidur kembali
 3 Saya bangun beberapa jam lebih awal dari biasanya dan tidak dapat
tidur kembali

17.  0 Saya tidak lebih mudah lelah dari biasanya

 1 Saya lebih mudah lelah dari biasanya
 2 Saya hampir selalu merasa lelah dalam mengerjakan sesuatu
 3 Saya merasa terlalu lelah untuk mengerjakan apa-apa

18.  0 Nafsu makan saya masih seperti biasanya

 1 Nafsu makan saya tidak seperti biasanya
 2 Sekarang nafsu makan saya jauh lebih berkurang
 3 Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali

19.  0 Saya tidak mencemaskan kesehatan saya melebihi biasanya

 1 Saya cemas akan masalah kesehatan fisik saya
 2 Saya sangat cemas akan masalah kesehatan fisik saya dan sulit
memikirkan hal-hal lain
  3 Saya begitu cemas akan kesehatan fisik saya sehingga saya tidak dapat
berfikir mengenai hal-hal lain

20.  0 Saya tidak lagi merasa kecapaian

 1 Saya menjadi lebih mudah lelah dibanding biasanya
 2 Saya terlalu lelah untuk melakukan segala sesuatu dibanding dahulu
 3 Saya terlalu lelah untuk melakukan sebagian besar pekerjaan
dibanding dulu

21.  0 Saya merasa tidak ada perubahan dalam minat saya terhadap seks
akhir-akhir ini
 1 Saya kurang berminat terhadap seks kalau dibandingkan sebelumnya
 2 Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap seks
 3 Saya sama sekali kehilangan minat terhadap seks
III. Kuesioner Kualitas Hidup
Pernyataan berikut ini menyangkut perasaan anada terhadap kualitas hidup,
kesehatan dan hal- hal lain dalam hidup anda. Pilihlah jawaban yang menurut
anda paling tepat. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan
terhadap pertanyaan yang diberikan,pikiran pertama yang muncul pada benak
anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.
Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan
dan perhatian anda.Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan
anda pada empat mingguterakhir.

Sangat Biasa-biasa Sangat

No Pernyataan buruk
Buruk
saja
Baik
baik
1. Bagai mana menurut ada 1 2 3 4 5
kualitas hidup anda?

Sanga
Tdk -
Sangat tdk Biasa-biasa memua
No Pertanyaan memuaskan
memuas
saja skan
tmem
kan uaska
n
2. Seberapa puas anda terhadap 1 2 3 4 5
kesehatan anda?

Pernyataan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam empat minggu terakhir.
Tdk sama sedikit Dlm Sangat Dlm jumlah
sekali jumlah sering berlebihan
sedang
3. Seberapa jauh rasa sakit 5 4 3 2 1
anda mencegah anda
dalam beraktivitas
sesuai kebutuhan anda?
 4. Seberapa sering anda 5 4 3 2 1
membutuhkan
terapimedis untuk dpt
berfungsi dlm
kehidupansehari-hari
anda?
5. Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
menikmati hidup anda?
6. Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
merasa hidup anda
berarti?
7 Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
mampu berkonsentrasi?
8 Secara umum, seberapa 1 2 3 4 5
aman anda rasakan dlm
kehidupan anda sehari-
hari?
9 Seberapa sehat 1 2 3 4 5
lingkungan dimana
andatinggal (berkaitan
dgn sarana dan
prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut
ini dalam 4minggu terakhir?

Sepenuh
Tdk sama seringse
sedikit sedang nya
sekali kali
dialami
10 Apakah anda memiliki 1 2 3 4 5
vitalitas yg cukup untuk
beraktivitas sehari2?
11 Apakah anda dapat 1 2 3 4 5
menerima
penampilan tubuh anda?
12 Apakah anda memiliki 1 2 3 4 5
cukup uangutk memenuhi
kebutuhan anda?
13 Seberapa jauh ketersediaan 1 2 3 4 5
informasi bagi kehidupan
 anda dari hari ke hari?
14 Seberapa sering anda 1 2 3 4 5
memiliki kesempatan
untuk bersenang-
senang/rekreasi?

Sangat buruk Buruk Biasa- Baik Sangat

biasa baik
saja
15. Seberapa baik kemampuan 1 2 3 4 5
andadalam bergaul?

Sangat tdk Tdk Biasa- memuas Sangat

memuaskan memu biasa kan memuas
askan saja kan
16 Seberapa puaskah anda dg 1 2 3 4 5
tiduranda?
17 Seberapa puaskah anda dg 1 2 3 4 5
kemampuan anda untuk
menampilkan aktivitas
kehidupan anda sehari-
hari?

18 Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5

dengankemampuan
andauntuk bekerja?
19 Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
terhadapdiri anda?
20 Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
denganhubungan personal /
sosial anda?
21 Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
dengankehidupan seksual
anda?
22 Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
dengandukungan yg anda
peroleh drteman anda?
23 Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
 dengankondisi tempat anda
tinggal saatini?
24 Seberapa puaskah anda dgn 1 2 3 4 5
aksesanda pd
layanankesehatan?
25 Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
dengantransportasi yg hrs
anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami
hal-halberikut dalam empat minggu terakhir.

Tdk Jarang Cukup Sangat selalu

penuh sekali sering
26 Seberapa sering anda 5 4 3 2 1
memilikiperasaan negatif
seperti
‘feelingblue’(kesepian), putus
asa, cemas
dan depresi?
Lampiran 9. Hasil Olah Data Penelitian

Frequencies
Statistics
Pendidikan Umur
Terakhir Pekerjaan Stadium Responden
N Valid 88 88 88 88
Missing 0 0 0 0
Mean 2.61 2.14 1.57 1.74
Median 2.00 1.00 1.00 2.00
Mode 2 1 1 2
Std. Deviation 1.179 1.358 .691 .514
Minimum 1 1 1 1
Maximum 5 4 3 3

Statistics

Tingkat Depresi2 Kualitas Hidup2

N Valid 88 88
Missing 0 0
Mean 2.40 3.73
Median 2.00 4.00
Mode 2 4
Std. Deviation .736 .620
Minimum 1 2
Maximum 4 5

Frequency Table

Pendidikan Terakhir
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Tidak Sekolah 13 14.8 14.8 14.8
 SD 39 44.3 44.3 59.1
SMP 11 12.5 12.5 71.6
SMA 19 21.6 21.6 93.2
Diploma/Sarjana 6 6.8 6.8 100.0
Total 88 100.0 100.0

Pekerjaan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Ibu Rumah Tangga 48 54.5 54.5 54.5
Pegawai Negri 7 8.0 8.0 62.5
Karyawan Swasta 6 6.8 6.8 69.3
Wirasuwasta 27 30.7 30.7 100.0
Total 88 100.0 100.0

Stadium
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Stadium 2 48 54.5 54.5 54.5
Stadium 3 30 34.1 34.1 88.6
Stadium 4 10 11.4 11.4 100.0
Total 88 100.0 100.0

Umur Responden
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 20-40 Tahun 26 29.5 29.5 29.5
41-60 Tahun 59 67.0 67.0 96.6
> 60 Tahun 3 3.4 3.4 100.0
Total 88 100.0 100.0

Tingkat Depresi2
 Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Normal 7 8.0 8.0 8.0
Depresi Ringan 45 51.1 51.1 59.1
Depresi Sedang 30 34.1 34.1 93.2
Depresi Parah 6 6.8 6.8 100.0
Total 88 100.0 100.0

Kualitas Hidup2
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Kualitas Hidup Buruk 3 3.4 3.4 3.4
Kualitas Hidup Sedang 23 26.1 26.1 29.5
Kualitas Hidup Baik 57 64.8 64.8 94.3
Kualitas Hidup Sangat Baik 5 5.7 5.7 100.0
Total 88 100.0 100.0

Pie Chart
Crosstabs

Case Processing Summary

Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Tingkat Depresi2 * Kualitas 88 100.0% 0 .0% 88 100.0%
Hidup2

Tingkat Depresi2 * Kualitas Hidup2 Crosstabulation

Count

Kualitas Hidup2
Kualitas Hidup Kualitas Hidup Kualitas Hidup
Buruk Sedang Baik
Tingkat Depresi2 Depresi Parah 2 2 2
Depresi Sedang 0 11 17
Depresi Ringan 0 10 34
Normal 1 0 4
Total 3 23 57

Tingkat Depresi2 * Kualitas Hidup2 Crosstabulation

Count

Kualitas Hidup2
Kualitas Hidup
Sangat Baik Total
Tingkat Depresi2 Depresi Parah 0 6
Depresi Sedang 2 30
Depresi Ringan 1 45
 Normal 2 7
Total 5 88

Directional Measures
Asymp. Std.
Value Errora
Ordinal by Ordinal Somers' d Symmetric -.245 .109
Tingkat Depresi2 Dependent -.270 .121
Kualitas Hidup2 Dependent -.224 .100
a. Not assuming the null hypothesis.

Directional Measures

Approx. Tb Approx. Sig.

Ordinal by Ordinal Somers' d Symmetric -2.182 .029
Tingkat Depresi2 Dependent -2.182 .029
Kualitas Hidup2 Dependent -2.182 .029

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

Lampiran 10. Lembar Bimbingan Skripsi
Lampiran 11. Dokumentasi Penelitian
Lampiran 12. Jadwal Kegiatan Penelitian

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

Agustus 2018 - Februari 2019

Agustus September Oktober November Desember Januari Februari

No Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1 Usulan Tema dan Judul
2 Penyusunan Proposal
3 Pengumpulan Proposal ke Fakultas
4 Ujian Proposal
5 Revisi Proposal
6 Pengambilan Data
7 Penyusunan Laporan Hasil
8 Pengumpulan Skripsi ke Fakultas
9 Ujian Hasil 1
10 Revisi dan Pengumpulan Hasil Akhir Skripsi
Lampiran 13. Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Miftachul Umi

Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 9 Oktober 1996

Jenis Kelain : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat Rumah : Ds. Pahesan Rt 05 Rw 01, Kec Godong, Kab

Grobogan

Email : miftachul.unissula@gmail.com

No telepon/Hp : 082133693323

Alamat Institusi : Jln. Raya Kaligawe Km. 4

Riwayat Pendidikan

1. SD Negeri 2 Pahesan - Lulus Tahun 2009

2. SMP Negeri 2 Gubug - Lulus Tahun 2012

3. SMK Muhammadiyah Gubug - Lulus Tahun 2015

4. S1 Ilmu Keperawatan FIK Unissula - Tahun 2015 - sekarang