FORM KEMAHASISWAAN UWHS No Dokumen: WH-FM-08.

2/03
No Revisi 01
FORMULIR PERMOHONAN Tgl berlaku 02-06-2020
PENGAJUAN IJIN Halaman 1 dari 4
PENYELENGGARAAN KEGIATAN
KEMAHASISWAAN

FORMULIR PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN KEGIATAN

KEMAHASISWAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : Dina Siti Maisyaroh
NIM : 2007017
Prodi : S1 Keperawatan
Mengajukan permohonan izin untuk mengadakan kegiatan kemahasiswaan di lingkungan kampus
sebagai berikut:
Nama Ormawa : HMP S1 Keperawatan
Nama Kegiatan : Open Recruitment HIMSIK 2022/2023
Tempat/Tgl : Kampus Universitas Widya Husada Semarang, 3 September 2022
Jumlah Panitia : 21 Orang (rincian nama terlampir)
Jumlah Peserta Lokal : 40 Orang
Jumlah Peserta Luar :-

Demikian surat permohonan ini, atas kebijakannya kami sampaikan terimakasih.

Hormat Saya

( Dina Siti Maisyaroh )

 FORM KEMAHASISWAAN UWHS No Dokumen: WH-FM-08.2/03
No Revisi 01
FORMULIR PERMOHONAN Tgl berlaku 02-06-2020
PENGAJUAN IJIN Halaman 1 dari 4
PENYELENGGARAAN KEGIATAN
KEMAHASISWAAN

FORMULIR PERMOHONAN PENGAJUAN IJIN PENYELENGGARAAN KEGIATAN

KEMAHASISWAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : Dina Siti Maisyaroh
NIM : 2007017
Prodi : S1 Keperawatan
Mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat izin mengadakan kegiatan kemahasiswaan di
Kampus Universitas Widya Husada Semarang sebagai berikut:
Nama Ormawa : HMP S1 Keperawatan
Nama Kegiatan : Open Recruitment HIMSIK 2022/2023
Tempat/Tgl : Kampus Universitas Widya Husada Semarang, 11 September 2022
Jumlah Peserta : (rincian nama terlampir)
Ditujukan kepada : Kemahasiswaan
Lama Kegiatan : Satu hari

Demikian surat permohonan ini, atas kebijakannya kami sampaikan terimakasih.

Hormat Saya

(Dina Siti Maisyaroh)

 FORM KEMAHASISWAAN UWHS No Dokumen: WH-FM-08.2/03
No Revisi 01
FORMULIR PERMOHONAN Tgl berlaku 02-06-2020
PENGAJUAN IJIN Halaman 1 dari 4
PENYELENGGARAAN KEGIATAN
KEMAHASISWAAN

I. Lampiran

A. Susunan Acara

Open Recruitment HIMSIK

Kamis, 01 September 2022 – Sabtu, 10 September 2022

Waktu Susunan Acara Penanggung Jawab Keterangan

08.00-14.00 WIB 1. Registrasi peserta Sie Acara Offline

oprec

1. Pengumpulan
berkas

a. Formulir

pendaftaran

a. CV menarik

b. Sertifikat

akademik/non
akademik

3. Seleksi berkas
Minggu, 11 September 2022

09.00-11.00 WIB 1. Registrasi Sie Acara Online, Offline

1. Tes Wawancara I

13.00-15.00 WIB 1. ISHOMA Sie Acara Online, Offline

1. Tes Wawancara II
Rabu, 21 September 2022

09.00-selesai Pengumuman Sie Acara Online, IG HMP S1

Keperawatan
 FORM KEMAHASISWAAN UWHS No Dokumen: WH-FM-08.2/03
No Revisi 01
FORMULIR PERMOHONAN Tgl berlaku 02-06-2020
PENGAJUAN IJIN Halaman 1 dari 4
PENYELENGGARAAN KEGIATAN
KEMAHASISWAAN

B. Rencana Anggaran Dana

Sumber dana :
Dana kemahasiswaan Universitas Widya Husada Semarang T.A 2021/2022 :
Rp. 250. 000

Rincian Anggaran

Sie Acara
No Kebutuhan Satuan Harga Satuan Jumlah
1. Print proposal kesekertariatan - - Rp 100.000
2. Konsumsi panitia 20 Rp 5.000 Rp 100.000
3. Tenaga bersih ruangan 1 Rp 50.000 Rp 50.000
TOTAL Rp 250.000

C. Susunan Panitia

imbing : Ns. Dwi Retnaningsih, S.Kep., M.Kes

Penanggungjawab : Dina Siti Maisyaroh

Ketua Panitia : Aulia Rizqi Nabella

Sekretaris : Ema Vinadia Dinda

Nirmala Bendahara : Ferdiana Febrianti

Seksi Acara : 1. Siti Hanifah

2. Oninda Apriliya Hidayah

3. Siti Fariatun Isma

4. Ratna Agustina

5. Dina Siti Maisyaroh

6. Desi Ramadhani

Seksi Perlengkapan : 1. Kenan Aditya Wahab

2. Rifki Choirul Amri

 FORM KEMAHASISWAAN UWHS No Dokumen: WH-FM-08.2/03
No Revisi 01
FORMULIR PERMOHONAN Tgl berlaku 02-06-2020
PENGAJUAN IJIN Halaman 1 dari 4
PENYELENGGARAAN KEGIATAN
KEMAHASISWAAN

3. Faiz Lutfi Hakim

4. Gilang Firdhausul Ula

5. Muhammad Khilmi Akbarudin

Seksi Dokumentasi : 1. Riska Wahyu Utami

2. Mila Nuraeni

3. Nila Sadevi

Sie Konsumsi : 1. Nur Hidayah Khoiriyah

2. Alma Rahmani

3. Intan Nuraini Eka Safitri