Formulir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN CIKEUSAL

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim Pengawas : SAHRUDIN
b. Jabatan : PKD
c. Alamat/Domisili : Kp.Sukamenak Rt.017/003 DesaSukamenak
d. No Hp. : 081906085044
II. KEGIATAN PENGAWASAN
a. Tahapan Yang Diawasi: PengawasanPembentukan PPDP Se-KabupatenSerang
b. BentukPengawasan : Langsung
c. Pihak Yang Diawasi : PPS Dan calon PPDP DesaSukamenak
d. WaktuPengawasan : Hari : Minggu
Tanggal : 28
Bulan : Juni
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 09.00 sd 16:00 WIB
Tempat : Kantor Desa Sukamenak

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

PadaHari Rabu tanggal24 juni,sesuaidenganSuratEdaran No.157/PP.2-
SD/01/KPU/II.TentangPembentukan PPDP Se-
kabupatenSerangsayamelaksanakantugaspengawasandengan No SuratTugas:014/K.BT-
03/PW.04/VI/2020.Pada Pukul 09.00 wib.sayamelaksanakanpengawasanpembentukan
PPDP di kantor Desa Sukamenak dengan memperhatikan Protokol Kesehatan bagi yang
mendaftar.
Kemudians ayaberkordinasi Dengan PPS Terkait Rekrutmen PPDP,Ternayta PPS belum
menerima informasi dari PPK,Sehingga pendaftaran PPDP belum di Buka dan hasil
pengawasan Hariinimasih NIHIL.Akhirnya tahap selnjutnya saya menuangkan kedalam
Alat Keraja Pendaftan PPDP dan Alat Kerja Investigasi denagn hasil Masih NIHIL
Karena belum ada yang mendaftar.

IV. DUGAAN PELANGGARAN : Tidak Ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. TempatKejadian :
b. WaktuKejadian :
c. NamaPelaku :
d. Status Pelaku :

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

VII. SAKSI – SAKSI

a. Saksi I :
b. Saksi II :
 Formulir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN CIKEUSAL

VIII. BUKTI PENDUKUNG

Serang, 28 Juni 2020

Pengawas,

Sahrudin
 Formulir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN CIKEUSAL

LAMPIRAN DOKUMENTASI HASIL ANALISA DAN INVESTIGASI