FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim Pengawas :
b. Jabatan :
c. Alamat/Domisili :

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi :
b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung
b. Tidak langsung
c. Pihak yang diawasi :
d. Hari :
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Waktu/Jam :
Tempat/Lokasi :

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

Dasar Hukum:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor  6 Tahun 2020 Tentang

Penetapan  Peraturan  Pemerintah Pengganti  Undang-Undang Nomor 
2 Tahun 2020 Tentang  Perubahan Ketiga  Atas Undang-Undang 
Nomor  1 Tahun 2015 Nomor  1 Tahun 2014  Tentang  Pemilihan 
Gubernur, Bupati, Dan  Walikota Menjadi Undang-Undang Menjadi
Undang-Undang tentang Penetapan  Peraturan  Pemerintah Pengganti 
Undang-Undang.
2. Undang-Undang 10 tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang;
3. Undang – undang Nomor 7 tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
4. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang;
5. Perbawaslu Nomor 9 Tahun 2017 tentang Pengawasan Pemutakhiran

1
 Data dan Penyusunan Daftar Pemilih Dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati Serta Wali Kota dan Wakil
Wali Kota.
6. Perbawaslu Nomor 21 Tahun 2018 tentang Pengawasan Penyelenggaran
Pemilihan Umum;
7. Perbawaslu Nomor 4 Tahun 2020 Tentang Pengawasan, Penanganan
Pelanggaran, Dan Penyelesaian Sengketa Pemilihan Gubernur Dan
Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, Serta Wali Kota Dan Wakil
Wali Kota Serentak Lanjutan Dalam Kondisi Bancana Nonalam Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19)
8. Peraturan PKPU Nomor 19 Tahun 2019 Tentang Perubahan Atas
Peraturan KPU Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Pemutakhiran Data
Pemilih Dan Penyusunan Daftar Pemilih Dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan
Wakil Walikota.
9. Peraturan KPU Nomor 5 tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga Atas
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun 2019 tentang
Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan
Wakil Wali Kota Tahun 2020;
10.Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 10
Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 6 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/Atau Wali Kota dan
Wakil Wali Kota Serentak Lanjutan Dalam Kondisi Bencana Nonalam
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
11.Surat Edaran Bawaslu Republik Indonesia Nomor SS-
0399/K.BAWASLU/PM.00/7/2020 tertanggal 09 Juli 2020 tentang
Pengawasan Tahapan Pemutakhiran Daftar Pemilih Pemilihan Kepala
Daerah Tahun 2020;
12.Surat Keputusan Ketua Bawaslu Kota Payakumbuh Nomor :
008/K.BAWASLU.SB-17/HK.01.01/VI/2020 Tentang Pengaktifan
Kembali Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan Pada
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2020 di Kota Payakumbuh
Provinsi Sumatera Barat.
13.Surat Keputusan Panwas Kecamatan Payakumbuh Utara Nomor :
023/K.BAWASLU.SB-17-02/HK.01.01/VII/2020 Tentang Pengawasan
Tahapan Pemutaakhiran Data dan Penyusuanan Daftar Pemilih pada
Pemilihan Kepala Daerah Tahun 2020 ;
14.Surat Tugas Nomor : 247/K.Bawaslu-SB-17/UTR/ST/IX/2020
2
 Tertanggal 18 September 2020 Dalam Rangka Pengawasan
Pengumuman Serentak Daftar Pemilih Sementara di Tingkat Kelurahan
pada Tahapan Pemutaakhiran dan Penyusunan Daftar Pemilih di
Pemilihan Kepala Daerah Tahun 2020;
15.Surat Perintah Tugas Nomor : 248/K.Bawaslu-SB-17/UTR/ST/IX/2020
Tertanggal 18 September 2020 Dalam Rangka Pengawasan
Pengumuman Serentak Daftar Pemilih Sementara di Tingkat Kelurahan
pada Tahapan Pemutaakhiran dan Penyusunan Daftar Pemilih di
Pemilihan Kepala Daerah Tahun 2020;
(Kronologi....)

IV. DUGAAN PELANGGARAN

a. Ada b. Tidak Ada
V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
a. Tempat Kejadian :
b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :
VI. URAIAAN DUGAAN PELANGGARAN

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I :

b. Saksi II :
VIII. BUKTI PENDUKUNG
a.
b.

3
 Payakumbuh, Tanggal, bulan, tahun
PENGAWAS TPS .... KELURAHAN ....

........ ( NAMA)

DOKUMENTASI:

4
5