Kepada

Yth. Responden Penelitian

Di
RS Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sri Haryanti
NIM : 2008 122 023
Pekerjaan : Mahasiswa PSIK Universitas Sahid Surakarta
Saya memohon bantuan saudara untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian yang
saya kerjakan. Adapun judul penelitian ini, ” Hubungan antara Motivasi
terhadap Kinerja Perawat ditinjau dari Dokumentasi Asuhan Keperawatan RS
Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga ”. Penelitian ini bertujuan untuk meningkatkan
kinerja perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien.
Saya mengharapkan bantuan saudara untuk memberi jawaban pada setiap
pertanyaan dalam daftar kuesioner ini sesuai dengan keadaan sebenarnya. Setelah
Bapak/Ibu/Saudara mengisi seluruh daftar pertanyaan ini, harap diperiksa kembali
jikalau ada pertanyaan yang belum terjawab atau jawabannya tidak tepat. Apabila
telah selesai seluruhnya dan benar menurut saudara, maka kami mohon untuk
segera diserahkan kembali.
Akhirnya atas kesediaan dan partisipasinya, kami mengucapkan banyak
terima kasih.

Hormat kami,

SRI HARYANTI
 FORMAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Umur : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bersedia / tidak bersedia *) menjadi

responden dalam penelitian yang berjudul :

Hubungan antara Motovasi terhadap Kinerja Perawat ditinjau dari

Dokumentasi Asuhan Keperawatan di RS Paru Dr. Ario Wirawan
Salatiga.

Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dengan suka rela dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun .

Salatiga, ………………., 2009

Yang menyatakan,

……………………………………..

*) Coret yang tidak perlu

 ANGKET PENELITIAN
DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

Nama responden : …………………………………

Umur responden : …………………………………
Bekerja di ruang : …………………………………

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan yang terdapat dalam kolom
pertanyaan.
2. Pilihlah satu jawaban yang sesuai dengan data demografi saudara dan

berilah tanda  dalam kotak jawaban dari pertanyaan.

3. Kuesioner ini harap diisi sesuai dengan kenyataan data demografi saudara.
4. Kami mohon semua pertanyaan dijawab.

1. Jenis Kelamin :
 Laki – laki
 Perempuan
2. Pendidikan terakhir :
 SPK
 D III Keperawatan
 S I Keperawatan
3. Lama bekerja di RS Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga :
 Kurang dari 5 tahun
 5 tahun sampai 10 tahun
 10 tahun sampai 15 tahun
 Lebih dari 15 tahun
4. Status kepegawaian :
 PNS
 CPNS
 Pegawai kontrak / Magang
 ANGKET PENELITIAN
MOTIVASI KERJA PERAWAT

Nama responden : …………………………………

Umur responden : …………………………………
Bekerja di ruang : …………………………………

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan yang terdapat dalam angket
penelitian ini.
2. Pilihlah satu jawaban yang sesuai dengan pikiran dan suasana emosi

saudara dan berilah tanda  dalam kotak jawaban dari pertanyaan.

3. Kami mohon semua pertanyaan dijawab.

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan jujur

1. Saya harus bekerja lebih baik / sempurna dari teman yang lain :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
2. Saya mengharapkan reward (hadiah) melaksanakan tugas dengan baik :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
3. Saya menyukai pekerjaan perawat :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
2. Saya bertanggung jawab terhadap tugas yang telah diberikan oleh pimpinan :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
3. Saya harus mengasah kemampuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
4. Kepastian kesejahteraan diluar gaji dapat meningkatkan kinerja saya :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
5. Asuhan keperawatan merupakan pekerjaan perawat yang membosankan :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
6. Saya lebih senang melaksanakan pekerjaan seperti teman pada umumnya :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
7. Saya tidak perlu melaksanakan pekerjaan secara sempurna :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
8. Kemampuan yang saya miliki memadai untuk melaksanakan pekerjaan ini :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
9. Saya akan bekerja lebih giat dan rajin jika dilihat oleh atasan :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
10. Suasana lingkungan tempat kerja membikin saya bosan :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
11. Saya lebih senang berteman dengan sesama pagawai yang menudukung ide-
ide saya :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
12. Saya sangat menikmati di saat melaksanakan asuhan keperawatan :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
13. Saya merasa tertekan (stres) dengan peraturan-peraturan dari instansi tempat
saya bekerja :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
14. Saya melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kemampuan saya baik
ada atasan maupun tidak ada atasan :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
15. Saya merasa senang menjadi pegawai dari instansi saya bekerja :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
16. Saya merasa tidak ada hambatan dalam bergaul dengan sesama pegawai
ditempat saya bekerja :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
17. Peraturan yang berlaku di Instansi saya bekerja mendukung kelancaran
pekerjaan dan tugas saya :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
18. Gaji yang saya terima sudah sesuai dengan resiko dan tanggung jawab
pekerjaan :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
19. Atasan saya selalu memberikan pujian atas pekerjaan yang memuaskan :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
20. Atasan selalu memberikan bimbingan pada pegawai terhadap pekerjaan yang
baru :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
21. Pegawai yang berprestasi di kirim untuk mengikuti seminar, pelatihan dan
lain-lain :
 Sangat setuju  Kurang setuju
 Setuju  Tidak setuju
 LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama responden : …………………………………

Umur responden : …………………………………
Bekerja di ruang : …………………………………

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan yang terdapat dalam kolom
pertanyaan.
2. Pilihlah satu jawaban yang sesuai dengan pikiran dan suasana emosi

saudara dan berilah tanda  dalam kotak jawaban dari pertanyaan.

3. Kami mohon semua pertanyaan dijawab.

Kerjakan sesuai dengan kenyataan yang ada.

A. Pengkajian Keperawatan

Dikerjakan
No Kriteria Pengkajian Data Ya Tidak
1. Menggunakan format yang telah dibakukan oleh
institusi setempat.
2. Format di isi lengkap sesuai dengan item yang
tersedia.
3. Meliputi data biologis
4. Meliputi data psikologis
5. Meliputi data sosial
6. Meliputi data spiritual
B. Diagnosa Keperawatan

Dikerjakan
No Kriteria Diagnosa Keperawatan Ya Tidak
1. Diagnosa dihubungkan dengan penyebab
kesenjangan
2. Komponen diagnosa terdiri dari : masalah,
penyebab dan tanda / gejala (masalah actual) atau
masalah dan penyebab (masalah potencial)
3. Diagnosa ditulis lengkap sesuai dengan masalah
keperawatan

C. Perencanaan Tindakan keperawatan

Dikerjakan
No Kriteria Perencanaan Tindakan Ya Tidak
1. Mengandung tujuan yang bisa diukur dan dalam
batas waktu yang tegas
2. Rencana tindakan sesuai dengan tujuan asuhan
keperawatan yang telah disusun
3. Kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasa
yang mudah dimengerti

D. Tindakan Keperawatan

Dikerjakan
No Kriteria Tindakan Keperawatan Ya Tidak
1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
2. Semua tindakan dicatat
3. Pelaksanaan tindakan sesuai dengan SOP
E. Evaluasi

Dikerjakan
No Kriteria Evaluasi Ya Tidak
1. Setiap tindakan dilakukan evaluasi
2. Menggunakan indikatoryang ada pada tujuan
3. Hasil evaluasi dicatat

F. Catatan Keperawatan

Dikerjakan
No Kriteria Catatan Keperawatan Ya Tidak
1. Penulisan jelas menggunakan istilah yang baku
2. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan
dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi
3. Setiap pencatatan harus mencantumkan inisial /
paraf dan nama terang
4. Menggunakan formulir yang baku
 LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama responden : …………………………………

Umur responden : …………………………………
Bekerja di ruang : …………………………………

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan yang terdapat dalam kolom
pertanyaan.
2. Pilihlah satu jawaban yang sesuai dengan pikiran dan suasana emosi

saudara dan berilah tanda  dalam kotak jawaban dari pertanyaan.

3. Kami mohon semua pertanyaan dijawab.

Kerjakan sesuai dengan kenyataan yang ada.

A. Memenuhi Kebutuhan Oksigen

Dikerjakan
No Kriteria Kebutuhan Oksigen Ya Tidak
1. Menyiapkan tabung oksigen dan flow meter
2. Menyiapkan humidifier berisi air
3. Menyiapkan selang nasal / masker
4. Memberikan penjelasan pada pasien
5. Mengatur posisi pasien
6. Memasang selang nasal / masker
7. Mengobservasi reaksi yang muncul pada pasien
B. Memenuhi Kebutuhan Nutrisi
Dikerjakan
No Kriteria Kebutuhan Nutrisi Ya Tidak
1. Menyiapkan peralatan dan dressing car
2. Menyiapkan cairan infus / makanan / darah
3. Memberikan penjelasan pada pasien
4. Mencocokan jenis makanan / darah / diit makan
5. Mengatur posisi pasien yang tepat
6. Melakukan pemasangan infus / darah / makanan
7. Mengobservasi reaksi yang muncul pada pasien

C. Memenuhi Kebutuhan Eliminasi

Dikerjakan
No Kriteria Kebutuhan Eliminasi Ya Tidak
1. Menyiapkan alat huknah / gliserin / dulcolax dan
peralatan pemasangan chatether
2. Memperhatikan suhu cairan / ukuran chatether
3. Menutup pintu dan memasang selimut
4. Mengobservasi keadaan faeces dan urine
5. Mengobservasi reaksi pasien

D. Memenuhi Kebutuhan Keamanan

Dikerjakan
No Kriteria Kebutuhan Keamanan Ya Tidak
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
2. Memakai handschoon pada tindakan pemasangan
alat keerawatan.
3. Memasang alat pengaman pada pasien tidak sadar
/ gelisah
4. Penerangan ruangan / cahaya yang cukup terang
E. Memenuhi Kebutuhan Kebersihan dan Kenyamanan Fisik
Dikerjakan
No Kriteria Kebutuhan Kebersihan dan Ya Tidak
Kenyamanan Fisik
1. Memandikan pasien yang tidak sadar / kondisi
yang lemah
2. Mengganti alat-alat tenun sesuai dengan
kebutuhan / kotor
3. Merapikan alat-alat pasien

F. Memenuhi Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Dikerjakan
No Kriteria Kebutuhan Istirahat dan Tidur Ya Tidak
1. Mengatur posisi yang nyaman pada pasien
2. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
3. Mengatur jam berkunjung

G. Memenuhi Kebutuhan Gerak dan Kegiatan Jasmani

Dikerjakan
No Kriteria Kebutuhan Gerak dan Kegiatan Ya Tidak
Jasmani
1. Melakukan latihan gerak pada pasien tidak sadar
2. Melakukan mobilisasi pada pasien post operasi

H. Memenuhi Kebutuhan Spiritual

Dikerjakan
No Kriteria Kebutuhan Spiritual Ya Tidak
1. Memotivasi pasien untuk berdo’a
2. Membantu pasien beribadah
I. Kebutuhan Emosional
Dikerjakan
No Kriteria Kebutuhan Emosional Ya Tidak
1. Melaksanakan orientasi pada pasien baru
2. Memberikan penjelasan tentang tindakan yang
akan dilakukan
3. Memperhatikan setiap keluhan pasien

J. Memenuhi Kebutuhan Komunikasi

Dikerjakan
No Kriteria Kebutuhan Komunikasi Ya Tidak
1. Memberikan penjelasan dengan bahasa sederhana
2. Memperhatikan pesan-pesan pasien

K. Mencegah dan mengatasi Reaksi Fisiologis

Dikerjakan
No Kriteria Mencegah dan Mengatasi Reaksi Ya Tidak
Fisiologis
1. Mengobservasi tanda-tanda vital sesuai dengan
kebutuhan
2. Melakukan test allergi pada pemberian obat baru
3. Mengobsevasi reaksi pasien
 JENIS LAMA STATUS
TABULASI DATA PENELITIAN
KELAMIN PENDIDIKAN KERJA PEGAWAI
NO.RESP UMUR MOTIVASI KINERJA
1 25 P DIII <5 KNTRAK 59 42
2 34 L DIII >10 PNS 60 41
3 37 L DIII >10 PNS 57 42
4 36 L SI >10 PNS 54 31
5 27 L DIII <5 PNS 59 39
6 24 P DIII <5 CPNS 52 37
7 28 P DIII <5 KNTRAK 49 40
8 29 P DIII <5 KNTRAK 59 41
9 38 L DIII > 15 PNS 61 38
10 36 P DIII >5 PNS 48 29
11 46 P SPK >10 PNS 52 31
12 35 P DIII >5 PNS 58 33
13 38 L DIII >5 PNS 62 37
14 49 L DIII >10 PNS 60 39
15 34 P DIII >5 PNS 53 30
16 37 L DIII >5 PNS 47 34
17 50 L DIII >10 PNS 56 35
18 47 P DIII >10 PNS 53 35
19 44 P DIII >10 PNS 59 37
20 36 P DIII >5 PNS 57 39
21 52 L DIII >15 PNS 59 39
22 35 P DIII >5 PNS 56 40
23 48 L DIII >10 PNS 61 39
24 38 P DIII >5 PNS 62 42
25 51 P DIII >15 PNS 54 38
26 34 P DIII >5 PNS 56 41
27 51 L DIII >10 PNS 56 43
28 52 L DIII >10 PNS 57 36
29 48 P DIII >10 PNS 58 43
30 31 P DIII >5 PNS 63 40
31 47 L DIII >10 PNS 62 39
32 43 P DIII >10 PNS 51 28
33 44 P DIII >10 PNS 54 32
34 33 P DIII >5 PNS 53 41
35 28 P DIII <5 PNS 49 36
36 34 P DIII >5 PNS 58 36
37 27 P DIII <5 PNS 53 32
38 26 P DIII <5 PNS 50 29
39 34 L DIII >5 PNS 52 34
40 46 L DIII >10 PNS 54 29
41 44 L DIII >10 PNS 49 34
42 49 L SPK >15 PNS 47 33
43 31 L DIII >5 PNS 44 29
44 34 L DIII >5 PNS 46 37
45 37 L DIII >5 PNS 60 36
46 30 L DIII <5 PNS 54 36