KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas : Provinsi : Kalimantan Tengah
Asal Sekolah : Kabupaten : Barito Utara
Hari/Tanggal : Puskesmas : Tumpung Laung
Nama Pelaksana :

1. Apakah kamu merokok ?. ( )Ya ( ) Tidak. Bila “Tidak” langsung ke pertanyaan no. 7 s/d 10
2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ________ tahun
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?
a. Ikut-ikutan teman c. Rasa Ingin Tahu e. Mengisi waktu luang
b. Pengaruh keluarga d. Terpaksa oleh teman/ lingkungan f. Menghilangkan stres
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok ? ______________________________________________________
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan/tahun? _______________________
6. Sudah berapa lama kamu merokok ? ____________ hari/minggu/bulan/tahun
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ? ( )Ya ( ) Tidak
Jika ya, sebutkan __________________________________________(teman, guru, warga sekolah, satpan, dll)
8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
11. Bila kamu merokok , apakah ada keinginanmu untuk berhenti merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
(Jika pada no. 11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini )
12. Bila ya , apa alasan berhenti merokok ? ______________________________________________________
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? ______________________________________________
14. Adakah kerabat/ teman yang kamu rekomendasikan u/ (ikut konseling) berhenti merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dalam paru kamu ?
( )Ya ( ) Tidak

KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas : Provinsi : Kalimantan Tengah
Asal Sekolah : Kabupaten : Barito Utara
Hari/Tanggal : Puskesmas : Tumpung Laung
Nama Pelaksana :
1. Apakah kamu merokok ?. ( )Ya ( ) Tidak. Bila “Tidak” langsung ke pertanyaan no. 7 s/d 10
2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ________ tahun
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?
a. Ikut-ikutan teman c. Rasa Ingin Tahu e. Mengisi waktu luang
b. Pengaruh keluarga d. Terpaksa oleh teman/ lingkungan f. Menghilangkan stres
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok ? ______________________________________________________
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan/tahun? _______________________
6. Sudah berapa lama kamu merokok ? ____________ hari/minggu/bulan/tahun
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ? ( )Ya ( ) Tidak
Jika ya, sebutkan __________________________________________(teman, guru, warga sekolah, satpan, dll)
8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
11. Bila kamu merokok , apakah ada keinginanmu untuk berhenti merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
(Jika pada no. 11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini )
12. Bila ya , apa alasan berhenti merokok ? ______________________________________________________
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? ______________________________________________
14. Adakah kerabat/ teman yang kamu rekomendasikan u/ (ikut konseling) berhenti merokok ? ( )Ya ( ) Tidak
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dalam paru kamu ?
( )Ya ( ) Tidak
 DATA PEROKOK 13-18 TAHUN MENURUT JENIS KELAMIN
Di SMPN 1 MONTALLAT
TAHUN 2023
LAKI-LAKI PEREMPUAN
Jumlah Siswa
NO Mengetahui,
Kelas TIDAK TIDAK
Kepala Sekolah PEROKOK PEROKOK
Pengelola Program yang diskrining
MEROKOK MEROKOK
1 2 3 4 5 6 7
1.
2
3 Yulia Agus Tina, A.Md.Kep
NI.PTT. 19971006 0489
4
5
6
7
8
TOTAL

Gambar Kegiatan Edukasi Bahaya Merokok dan Skrining Perilaku Merokok Pada usia 10-18 tahun di
SMAN 1 Montallat

Bulan Februari Tahun 2023

No Kegiatan yang dilakukan Gambar

Persiapan Alat dan Bahan

1. untuk Kegiatan (Blanko
Skrining & Leaflet)
2. Briefing kepada Petugas
Nakes

3. Bertemu Kepala Sekolah

4 Edukasi Bahaya Merokok

5 Melakukan Skrining Perilaku

Merokok pada tiap-tiap Kelas
6 Melakukan pembuatan
laporan hasil kegiatan &
Penghitungan jumlah

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TUMPUNG LAUNG

Jl. Kihajar Dewantara No. 04 RT.VIII Tumpung Laung II Kec. Montallat Kode Pos 73861

NOTULEN KEGIATAN EDUKASI BAHAYA MEROKO DAN SKRINING PERILAKU MEROKOK

1. Nama kegiatan / pertemuan : Edukasi Bahaya merokok dan skrining perilaku merokok
2. Hari / tanggal pertemuan :
3. Jam pelaksanaan kegiatan : 08.00 s/d selesai
4. Tempat kegiatan :
5. Jumlah yang hadir / peserta orang (daftar peserta terlampir)
6. Laporan pelaksanaan kegiatan :
a. Susunan kegiatan Edukasi
1) Mempersiapkan Materi dan Alat bantu
2) Menyampaikan Materi
 Pengertian Rokok dan Merokok

 Kandungan dalam Rokok

 Penyakit Akibat Rokok

 Cara berhenti merokok secara alami

b. Hasil Kegiatan
1) Jumlah Petugas 3 orang
2) Jumlah Peserta orang

Mengetahui, Tumpung Laung,

Yang membuat notulen

( . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . ) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. )