KUESIONER SKRINING MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Skrining perilaku merokok bagi anak usia sekolah dilaksanakan untuk melihat
gambaran masalah perilaku merokok pada anak usia 10-18 tahun sesuai dengan target
indikator RPJMN tahun 2020-2024. 

Sasaran :
Skrining perilaku merokok anak sekolah dilakukan pada anak usia 10 - 18 tahun atau
kelas 4 s/d 10. 

Metode :
-  Wawancara dengan kuesioner skrining perilaku merokok anak sekolah 
-  Pemeriksaan kadar CO pernapasan (menyesuaikan ketersediaan sarana/ prasarana)

Pelaksanaan :
Skrining dilaksanakan bersamaan dengan kegiatan penjaringan anak sekolah dan
pemeriksaan berkala, bekerjasama antara Sekolah (UKS) dan Puskesmas.

A. KETERANGAN TEMPAT
1. Nomor Kuisioner :
2. Nama Sekolah :
3. Provinsi : Sulawesi Selatan
4. Kota : Makassar
5. Puskesmas : Toddopuli
6. Petugas Pelaksana :
7. Hari / Tanggal :

B. KARAKTERISTIK KORESPONDEN
1. Nama :
2. Nik :
3. Kelas :
4. Tanggal Lahir :
5. Umur :
6. Jenis Kelamin :
C. PERILAKU MEROKOK
1. Apakah kamu merokok ?
o Ya, setiap hari
o Ya, kadang-kadang (tidak setiap hari)
o Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
o Tidak merokok / tidak pernah mencoba
2. Apakah kamu tau dampak buruk dari merokok ?
o Ya
o Tidak
3. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ?
o Ya
o Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok ?
o Ya
o Tidak
5. Apakah teman-temanmu banyak yang merokok ?.
o Ya
o Tidak

D. PEMERIKSAAN KADAR CO PERNAPASAN

1. Apakah dilakukan pemeriksaan kadar CO pernafasan
o Ya
o Tidak
2. Tabel Konversi Kadar CO Pernapasan Dalam Satuan PPM dan %COHB

3.  Hasil pemeriksaan kadar CO pernapasan (ppm)

Jika hasil pemeriksaan dalam satuan %COHB maka pilih jawban sesuai tabel
konversi diatas. 
Contoh : 0,95 = 6 ppm , 0,79 = 5 ppm