KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU

MEROKOK PADA USIA REMAJA

Tujuan : Kuesioner ini dirancang untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang

berhubungan dengan perilaku merokok pada usia remaja.

Petunjuk pengisian :
1.Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.
2.Pertanyaan di bawah ini harap diisi semua sesuai keadaan yang sebenarnya.
3.Berikan tanda checklist (√) pada satu kotak yang menurut anda paling sesuai

A. Identitas / Data Demografi Responden

1. Kode Responden : (dikosongkan)
2. Tanggal Wawancara :
3. Umur :
4. Kelas : Akk
Kesling
Promkes
Epidemiologi

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku Merokok

B. Pengetahuan
Berikan tanda checklist (√) pada satu kotak yang menurut anda paling sesuai.

No Pernyataan Benar Salah

Rokok adalah hasil olahan tembakau terbungkus termasuk

1
cerutu atau bentuk lainya.
Pada wanita hamil, merokok tidak akan menyebabkan
2 gangguan pada janin, seperti terjadinya keguguran dan tidak
menyebabkan anak yang dilahirkan mengalami gangguan.
Perokok mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk
3 menderita kanker paru dibandingkan dengan orang
yang tidak merokok.
Efek yang dialami oleh perokok tidak akan dialami oleh orang
4 yang berdekatan dengan perokok yang menghisap asap rokok (
perokok pasif).
5 Rokok tidak bisa menyebabkan ketagihan atau kecanduan.
 Rokok mengandung 4000 bahan kimia yang berbahaya.
Beberapa bahan kimia berbahaya yang terkandung pada rokok
6
diantaranya adalah: tar, nikotin, karbon monoksida, fenol,
hydrogen sianida.

C. Lingkungan
Berikan tanda checklist (√) pada satu kotak yang menurut anda paling sesuai.

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah orang tua anda di rumah merokok?
Apakah pernah anda mengambil rokok milik orang tua anda
2
untuk merokok?
3 Apakah ada larangan merokok dari orang tua anda?
Apakah orang tua anda memberikan informasi tentang bahaya
4
merokok?
Apakah anda diberi nasehat oleh orang tua anda ketika ketahuan
5
merokok?
Apakah anda merasa nasehat yang diberikan tersebut penting
6
untuk anda?

D. Perilaku Merokok
Lingkari (O) satu pilihan jawaban yang menurut anda paling sesuai.
1. Apakah anda merokok?
2. Ya
1. Tidak
Jika anda menjawab Ya, silahkan menjutkan menjawab pertanyaan dibawah ini.
2. Rokok apa yang biasa anda hisap? .................. (sebutkan mereknya)
3. Sudah berapa lama anda merokok? ..................
4. Di mana anda biasa merokok? (bisa pilih lebih dari satu jawaban)
a.Rumah
b.Lingkungan sekolah
c.Tempat main / tongkrongan (warung, toko, warnet, dsb)