CHECKLIST PROSEDUR PENKES PENYAKIT HIPERTENSI

Nama: Nama:
Bobot NIM: NIM:
No Aspek yang Dinilai
Nilai NILAI NILAI
Ya Tidak Ya Tidak
A. FASE PRA INTERAKSI & ORIENTASI (25%)
Memvalidasi masalah keluarga dan kebutuhan-
1
kebutuhannya
2 Mensetting tempat yang sesuai
3 Mengucapkan Salam dan basmalah 3
4 Menjelaskan maksud kegiatan hari ini 3
5 Menjelaskan tujuan dari penyuluhan hipertensi 5
1. Kontrak kesepakatan lama pelaksanaan 3
B. FASE KERJA (50%) X X X X X
1. Memvalidasi pengetahuan keluarga tentang diit 7
hipertensi
2. Menjelaskan tentang : X X X X
a. Pengertian hipertensi 10
b. Penyebab dan tanda gejala 10
c. Komplikasi Hipertensi 10
d. Perawatan Hipertensi 10
e. Menjelaskan Diit Hipertensi 10
C. FASE TERMINASI (20%) X X X X X
1. Memberikan kesempatan bertanya dan 3
mengavaluasi hasil penyuluhan
2. Merapikan Alat
3. Berpamitan 3
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5%) X X X X X
1. Suara jelas dan mantap 5
2. Memakai istilah yang mudah dimengerti 5
 Nama: Nama:
Bobot NIM: NIM:
No Aspek yang Dinilai
Nilai NILAI NILAI
Ya Tidak Ya Tidak
A. FASE PRA INTERAKSI & ORIENTASI (25%)
Memvalidasi masalah keluarga dan kebutuhan-
1
kebutuhannya
2 Mensetting tempat yang sesuai
3. Menggunakan media yang efektif 5
TOTAL 100

CHECKLIST PROSEDUR PENKES PENYAKIT DEMAM BERDARAH

DENGUE

Nama: Nama:
Bobot NIM: NIM:
No Aspek yang Dinilai
Nilai NILAI NILAI
Ya Tidak Ya Tidak
A. FASE PRA INTERAKSI & ORIENTASI
(25%)
1 Memvalidasi masalah keluarga dan
kebutuhan-kebutuhannya
2 Mensetting tempat yang sesuai
3 Mengucapkan Salam dan basmalah
4 Menjelaskan maksud kegiatan hari ini 5
5 Menjelaskan tujuan dari penyuluhan Demam 5
Berdarah
6 Kontrak kesepakatan lama pelaksanaan 5
B. FASE KERJA X X X X X
1. Memvalidasi pengetahuan keluarga tentang 7
Demam Berdarah
2. Menjelaskan tentang : X X X X X
 Nama: Nama:
Bobot NIM: NIM:
No Aspek yang Dinilai
Nilai NILAI NILAI
Ya Tidak Ya Tidak
a. Pengertian Demam Berdarah Dengue (DBD) 10
b. Penyebab Demam Berdarah Dengue (DBD) 10
c. Tanda Gejala DBD 10
d. Cara Perawatan Demam Berdarah Dengue 10
(DBD)
C. FASE TERMINASI X X X X X
1. Memberikan kesempatan bertanya dan 5
mengavaluasi hasil penyuluhan
2. Merapikan Alat 5
3. Berpamitan 5
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN X X X X X
1. Suara jelas dan mantap 5
2. Memakai istilah yang mudah dimengerti 5
3. Menggunakan media yang efektif 5
TOTAL 100
 PENILAIAN PROSEDUR PENGUKURAN RUMPLE LEED

Nama: Nama:
Bobot NIM: NIM:
No Aspek yang Dinilai
Nilai NILAI NILAI
Ya Tidak Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI (25%) X X X. X X
1 Memvalidasi masalah keluarga dan
kebutuhan-kebutuhannya
2 Membawa alat sesuai kebutuhan 3
3 Mengucapkan Salam dan basmalah 3
4 Menjelaskan maksud kegiatan hari ini 5
5 Menjelaskan tujuan dari pengukuran Rumple 5
leed
6 Kontrak kesepakatan lama pelaksanaan 5
B. FASE KERJA (50%) X X X X X
1. Mengatur posisi 8
2. Ukur tekanan darah pasien 10
3. Hasilnya systole dan diastole dijumlahkan 10
kemudian dibagi dua
4. Pompa lagi sesuai hasil no.3 10
5. Selang kemudian di klem sesuai no.3 5
6. Jika nampak petekie kurang dari 10-negative 5
Jika nampak petekie lebih dari 10-positif
C. FASE TERMINASI (20%) X X X X X
1 Mencatat hasil dan menginformasikan hasil
2 Merapikan alat 3
3 Berpamitan 5
4 Mencuci tangan 5
D. PENAMPILAN SETELAH TINDAKAN (5%) X X X X X
1. Ketenangan dalam melakukan tindakan 5
 Nama: Nama:
Bobot NIM: NIM:
No Aspek yang Dinilai
Nilai NILAI NILAI
Ya Tidak Ya Tidak
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama 10
tindakan
TOTAL 100
 PENILAIAN KETRAMPILAN PENGKAJIAN
AKTIVITAS SEHARI-HARI PADA LANSIA DENGAN INSTRUMEN ADL KATZ

Nama Mahasiswa : No. Mahasiswa :

Nilai Nilai
No Variabel No Variabel
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Memberikan salam 7 Kaji inkontinensia.Continence
 Skor 1: bisa mengontrol eliminasi
 Skor 0: inkontinensia sebagian atau
total bladder maupun bowel
2. Menjelaskan tujuan 8 Mengkaji kemampuan makan Feeding
 Skor 1= bisa melakukan makan
sendiri.
Makanan dipersiapkan oleh orang
lain diperbolehkan
 Skor 0 = Perlu bantuan dalam
makan, nutrisi parenteral
 Nilai Nilai
No Variabel No Variabel
1 2 3 4 1 2 3 4
3. Mengkaji Personal Higiene.Bathing. 9 Menentukan kategori KATZ-
 Skor 1 = Melakukan mandi Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas
secara mandiri atau memerlukan Katz B: mandiri untuk 5 aktivitas .
bantuan hanya untuk bagian Katz C : mandiri, kecuali Bathing & 1
tertentu saja misalnya punggung fungsi lain
atau bagian yang mengalami Katz D : mandiri, kecuali Bathing,
gangguan Dressing & 1 fungsi lain. Katz E:
 Skor 0 = perlu bantuan lebih dan mandiri, kecuali Bathing, Dressing,
satu bagian tubuh, bantuan total oiletting dan 1 fungsi lain
Katz F : mandiri, kecuali Bathing,
Dressing, Toiletting, Transfering dan 1
fungsi lain
Katz G : Tergantung pd orang lain u/ 6
aktivitas
4. Mengkaji berpakaian. Dressing 10 Menyimpulkan
 Skor 1 = bisa memakai pakaian 6 = sangat independent (tidak
sendiri; kadang perlu bantuan tergantung)
 Nilai Nilai
No Variabel No Variabel
1 2 3 4 1 2 3 4
untuk menalikan sepatu 0 = sangat dependen/ tidak tergantung
 Skor 0 = perlu bantuan lebih
dalam berpakaian atau bahkan,
perlu bantuan total
5. Mengkaji eliminasi. Toileting 11 Memberi salam, mengakhiri kegiatan,
 Skor 1 = bisa pergi ke toilet mendokumentasikan
sendiri, melakukan BAB, BAK
sendiri.
 Skor 0 = Perlu bantuan BAB,
BAK
6. Mengkaji gerak. Transfering Jumlah
NILAI =  ..........
 Skor 1 = Bisa berpindah tempat 11

sendiri tanpa bantuan, alat bantu

gerak diperkenankan
 Skor 0 = Perlu bantuan dalam
berpindah dan bed ke kursi roda,
bantuan dalam berjalan.
 PENILAIAN PENGKAJIAN STATUS UMUM PICES

NAMA: ……………… NIM: ………………

Nilai
No Variabel Penilaian Bobot
Ya Tidak
A. PERSIAPAN (10%)
1. Mengkaji data pasien untuk menentukan program 5
perawatan (baca kasus/ soal dengan seksama)
2. Melakukan persiapan alat pengkajian yang sesuai 5
B. INTERAKSI (20%)
1. Memperkenalkan diri perawat dan memanggil 5
nama pasien
2. Memposisikan diri perawat dan pasien sesuai 5
kondisi panca indera pasien
3. Menyampaikan tujuan dan prosedur tindakan 6
(sekaligus utk 3 perasat : SPICES, NUTRISI &
ROM)
4. Menanyakan kesiapan pasien 4
C. FASE KERJA (55 %)
1. Mengkaji gangguan tidur (Sleep disorder) : contoh 8
kejadian/ macam gangguan, kapan, penyebab)
2. Mengkaji masalah makan (Problem eating) : 8
contoh kejadian/ macam gangguan, kapan,
penyebab)
3. Mengkaji Inkontinensia (Incontinence) : contoh 8
kejadian/ macam gangguan, kapan,
penyebab)
4. Mengkaji kebingunan (Confusion) : contoh 8
kejadian/macam gangguan, kapan, penyebab)
5. Mengkaji kejadian jatuh (Evidence fall) : contoh 8
kejadian/macam gangguan, kapan, penyebab)
6. Mengkaji kerusakan kulit (Skin breakdown) : 8
contoh kejadian/macam gangguan, kapan,
penyebab)
 Nilai
No Variabel Penilaian Bobot
Ya Tidak
7. Merapikan pasien 7
D. FASE TERMINASI (15%)
1. Menyampaikan evaluasi hasil pengkajian dengan 7
skor yang benar
2. Membuat kontrak waktu dan tindakan keperawatan 4
berikutnya dan berpamitan
3. Mendokumentasikan hasil pengkajian 4
TOTAL 100

TOOLS PENILAIAN PENGKAJIAN RISIKO INKONTINENSIA (DIAPERS)

NAMA: ……………… NIM: ………………
Nilai
No Variabel Penilaian Bobot
Ya Tidak
 Nilai
No Variabel Penilaian Bobot
Ya Tidak
A. PERSIAPAN (10%)
1. Mengkaji data pasien untuk menentukan program 5
perawatan (baca kasus/ soal dengan seksama)
2. Melakukan persiapan alat pengkajian yang sesuai 5
B. INTERAKSI (20%)
1. Memperkenalkan diri perawat dan memanggil 5
nama pasien
2. Memposisikan diri perawat dan pasien sesuai 5
kondisi panca indera pasien
3. Menyampaikan tujuan dan prosedur tindakan 6
4. Menanyakan kesiapan pasien 4
C. FASE KERJA (55 %)
1. Mengkaji adanya Delirium/gangguan mental 8
2. Mengkaji adanya infeksi/Infection 8
3. Mengkaji adanya Atropik uretritis, vaginitis 8
Uretritis
4. Mengkaji penggunaan obat-obatan/ 8
Pharmachology obat obatan diuretic,
anticolinergic)
5. Mengkaji adanya gangguan /Endocrine disorder 8
gangguan endokrin contohnya diabetes
6. Mengkaji adanya keterbatasan gerak ( Restric 8
mobility) contoh post operasi
7. Mengkaji adanya gangguan defekasi (Stool 8
impaction)
D. FASE TERMINASI (15%)
1. Menyampaikan evaluasi hasil pengkajian dengan 7
lengkap
2. Membuat kontrak waktu dan tindakan keperawatan 3
berikutnya dan berpamitan
3. Mendokumentasikan hasil pengkajian 4
TOTAL 100
 Surakarta, 201…
Penguji

CHECKLIST MENGKAJI KEBUTUHAN PSIKOLOGI LANSIA

SESUAI KMS

Nilai
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan
 Nilai
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
4. Menjelaskan prosedur
5. Menanyakan kesiapan pasien
B. FASE KERJA
1. Validasi pengetahuan
2. Menanyakan apakah sukar tidur
3. Menanyakan apakah ada perasaan gelisah
4. Menanyakan apakah suka menangis/ merenung
5. Menanyakan apakah merasa was-was/khawatir
6. Menanyakan lama keluhan
7. Menanyakan apakah punya masalah/ banyak pikiran
8. Menanyakan apakah ada masalah dengan orang lain
9. Menanyakan apakah menggunakan obat tidur
10. Menanyakan apakah cenderung mengurung diri dalam
kamar
11. Penguasaan materi
12. Kejelasan penyampaian materi
13. Kemampuan interaksi
14. Menjaga kenyamanan pasien
C. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketenangan
2. Menjaga keamanan (pasien/ perawat)
TOTAL NILAI
 PENILAIAN PROSEDUR MEMBUAT RAMUAN TRADISIONAL UNTUK
NYERI

Nama: Nama:
Bobot NIM: NIM:
No Aspek yang Dinilai
Nilai NILAI NILAI
Ya Tidak Ya Tidak
A. FASE PRA INTERAKSI & ORIENTASI
(25%)
1 Memvalidasi masalah keluarga dan
kebutuhan-kebutuhannya
Membawa alat dan menyiapkan tempat
sesuai kebutuhan
Mencuci tangan
1. Mengucapkan Salam dan basmalah 3
2. Menjelaskan maksud kegiatan hari ini 5
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur Ramuan 5
Tradisional Nyeri
4. Persetujuan Keluarga untuk memulai 3
B. FASE KERJA (50%)
1. Menyiapkan alat dan bahan: bawang merah 5 10
butir, jahe 2 jari, tepung terigu secukupnya
2. Bawang merah dan jahe ditumbuk halus 10
3. Tambahkan tepung terigu dan air secukupnya 10
supaya merekat
4. Remas-remas bahan tadi 10
5. Gosokkan pada bagian tubuh yang sakit sampai 10
rasa hangat hilang
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Melakukan evaluasi tindakan 7
2. Merapikan alat 5
3. Cuci tangan 5
4. Berpamitan 5
 Nama: Nama:
Bobot NIM: NIM:
No Aspek yang Dinilai
Nilai NILAI NILAI
Ya Tidak Ya Tidak
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5%)
1. Suara jelas dan mudah dimengerti 3
2. Menggunakan media dalam menjelaskan 3
3. Memberikan jawaban pasien dengan jelas dan 3
benar
TOTAL 100
 FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN STATUS UMUM PADA LANSIA
METODE SPICES
Nama: Nama:
NIM: NIM:
No Aspek yang Dinilai Bobot
NILAI NILAI
Ya Tidak Ya Tidak
A. TAHAP PRA INTERAKSI
1. Cek catatan perawat dan order dokter 2,5
2. Mencuci tangan 5
B. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam dan menyapa nama klien 2,5
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan klien/ 5
keluarga
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 2,5
dilakukan
C. TAHAP KERJA
1. Jaga privasi/ pasang sampiran 5
2. Mengkaji S (Sleep Disorders) 10
Menentukan masalah tidur yang dijumpai
(insomnia, kurang tidur, kapan masalah
teriadi,intensitasnya) dalam sebulan terakhir
3. Mengkaji P (Problem eating) 10
Apakah terjadi gangguan makan pada lansia?
Menetukan jenis masalah nutrisi dan
gastrointestinal yang dijumpai (kapan masalah
terjadi, intensitasnya dalam sebulan terakhir)
4. Mengkaji I (Inkontenensia) 10
Apakah terjadi gangguan inkontenensia urin dan
alvi pada lansia?
Menentukan jenis masalah inkotinensia yang
terjadi
5. Mengkaji C (Confusion) 10
Apakah terjadi terjadi kebingungan, dimensia
pada lansia?
 Nama: Nama:
NIM: NIM:
No Aspek yang Dinilai Bobot
NILAI NILAI
Ya Tidak Ya Tidak
Menentukan jenis masalah confuse yang terjadi.
6. Mengkaji E (Evidence fall) 10
Apakah terjadi masalah jatuh pada lansia?
Menentukan jenis masalah yang terjadi, kapan
dan factor penyebabnya.
7. Mengkaji S (Skin Breakdown) 10
Apakah terjadi gangguan dan kerusakkan kulit
yang terjadi lansia?
Menentukan masalah kerusakan kulit yang
terjadi, derajatnya, kapan mulai muncul, factor
penyebabnya apa.
D. TAHAP TERMINASI
1. Merapikan klien 2,5
2. Melakukan evaluasi tindakan/ menyimpulkan 10
hasil pengkajian
Skor 4-6: Independent (tidak tergantung)
Skor 0-3: Dependent (tergantung)
3. Berpamitan dengan klien dan membuat kontrak 5
pertemuan selanjutnya
4. Mencuci tangan 5
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 5
keperawatan.
TOTAL 100
 CHECKLIST SENAM OTAK MENCEGAH DIMENSIA PADA LANSIA

Nilai
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan prosedur
5. Menanyakan kesiapan pasien
B. FASE KERJA
1. Mengatur posisi klien
2. Latih pergelangan leher
3. Peregangan bahu dan lengan atas
4. Pemanasan sakelar otak
5. Latihan inti:
a. Membentuk “angka delapan tidur” dengan salah
satu tangan
b. Menggerakkan mata dengan mengikuti gerakan
“angka delapan”
C. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan pasien
4. Menjaga keamanan perawat
TOTAL NILAI
 CHECKLIST ANAMNESA TUM-BANG KELUARGA

Nilai
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Kontrak waktu
4. Menjelaskan tujuan umum
5. Menanyakan kesiapan pasien
B. FASE KERJA
1. Validasi pengetahuan pasien
2. Menanyakan tentang pemenuhan kebutuhan, anggota
keluarga seperti kebutuhan tempat tinggal, privasi dan
rasa aman
3. Menanyakan tentang dukungan keluarga dalam
membantu anak untuk bersosialisasi
4. Menanyakan tentang adaptasi keluarga terhadap anak
yang baru lahir, sementara kebutuhan anak yang lain
juga harus terpenuhi
5. Menanyakan langkah keluarga dalam
mempertahankan hubungan yang sehat baik di dalam
maupun luar keluarga
6. Menanyakan pembagian waktu untuk individu,
pasangan, dan anak
7. Menanyakan tentang pembagian tanggungjawab
anggota keluarga
8. Menanyakan tentang kegiatan & waktu untuk
stimulasi tumbuh & kembang anak
9. Kemampuan interaksi
10. Menjaga kenyamanan pasien
C. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
 Nilai
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
3. Berpamitan
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketenangan
2. Menjaga keamanan (pasien/ perawat)
TOTAL NILAI

Surakarta, 201…
Penguji

____________
 CHECKLIST PENILAIAN PROSEDUR PEMBUATAN LARUTAN GULA
GARAM

Nama: Nama:
Skor: Skor:
No Aspek yang Dinilai Bobot
Nilai Nilai
Ya Tidak Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI X X X X X
1. Mengucapkan Salam 2,5
2. Memperkenalkan diri 2,5
3. Menjelaskan tujuan umum penkes 7,5
4. Menempatkan alat kedekat keluarga 2,5
5. Mencuci tangan 2,5
B. FASE KERJA X X X X X
1. Mengambil gelas ukuran sedang 5
2. Tuang air masak (teh atau air tajin) kedalam 10
gelas sebanyak ± 200 ml
3. Ambil 1 sendok teh gula pasir 7,5
4. Ambil 1/4 sendok teh garam dapur 7,5
5. Aduk larutan LGG hingga larut 15
6. Anjurkan untuk diminum sebanyak-banyaknya 10
± 1 gelas setip kali BAB
C. FASE TERMINASI X X X X X
1. Melakukan evaluasi tindakan 5
2. Merapikan Alat 5
3. Cuci tangan 5
4. Berpamitan 5
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN X X X X X
1. Ketenangan dalam melakukan tindakan 2,5
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama 2,5
tindakan
3. Ketelitian selama tindakan 2,5
TOTAL 100
 CHECKLIST MELAKUKAN RENDAM PK DI TANGAN DENGAN
PENYAKIT KULIT

Nilai
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan prosedur .
5. Menanyakan kesiapan pasien
B. FASE KERJA
1. Mencuci tangan sebelum.tindakan
2. Memberikan kenyamanan pasien
3. Memasang sarung tangan
4. Mengatur duduk klien di kursi dengan nyaman
5. Memasang perlak pengalas di bawah baskom berisi larutan
6. Memasukkan tangan yang sakit ke dalam baskom kosong.
7. Menggosok area luka dengan kassa sampai bersih
8. Memindahkan tangan yang sakit ke dalam baskom kosong
9. Membilas tangan klien dengan air bersih secukupnya
10. Mengeringkan tangan dengan handuk kering
11. Membereskan peralatan yang sudah digunakan
12. Mencuci tangan setelah tindakan
C. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan pasien
4. Menjaga keamanan perawat
TOTAL NILAI
 CHEKLIST PENILAIAN PROSEDUR MEMBUAT RAMUAN
TRADISIONAL UNTUK NYERI

Nilai
No Aspek yang Dinilai Bobot
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI X X X
1. Mengucapkan Salam 2,5
2. Menjelaskan Tujuan tindakan 2,5
3. Menjelaskan Prosedur 5
4. Menyiapkan Alat 2,5
5. Mencuci tangan 2,5
B. FASE KERJA X X X
1. Menyiapkan alat dan bahan: bawang merah 5 10
butir, jahe 2 jari, tepung terigu 1 gelas.
2. Bawang merah dan jahe ditumbuk halus. 10
3. Tambahkan tepung terigu dan air masak 15
secukupnya.
4. Remas-remas bahan tadi 15
5. Gosokkan pada bagian tubuh yang sakit 7,5
C. FASE TERMINASI X X X
1. Melakukan evaluasi tindakan 5
2. Merapikan Alat 5
3. Cuci tangan 5
4. Berpamitan 5
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN X X X
1. Suara jelas dan mudah dimengerti 2,5
2. Menggunakan media dalam menjelaskan 2,5
3. Memberikan jawaban pasien dengan jelas dan 2,5
benar
TOTAL 100
 PENILAIAN PROSEDUR MEMBUAT RAMUAN TRADISIONAL UNTUK NYERI

Nama: Nama:
Skor: Skor:
No Aspek yang Dinilai Bobot
Nilai Nilai
Ya Tidak Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan Salam 3
2. Menjelaskan tujuan tindakan 5
3. Menjelaskan prosedur 5
4. Menyiapkan alat 3
5. Mencuci tangan 3
B. FASE KERJA
1. Menyiapkan alat dan bahan: bawang merah 5 10
butir, jahe 2 jari, tepung terigu 1 gelas.
2. Bawang merah dan jahe ditumbuk halus 10
3. Tambahkan tepung terigu dan air masak 10
secukupnya
4. Remas-remas bahan tadi 10
5. Gosokkan pada bagian tubuh yang sakit 10
C. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan 7
2. Merapikan alat 5
3. Cuci tangan 5
4. Berpamitan 5
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Suara jelas dan mudah dimengerti 3
2. Menggunakan media dalam menjelaskan 3
3. Memberikan jawaban pasien dengan jelas dan 3
benar
TOTAL 100
 PENILAIAN PROSEDUR PENGISIAN KMS BALITA
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 3
2 Memperkenalkan diri 4
3 Menjelaskan tujuan tindakan 5
4 Menjelaskan prosedur 5
5 Menyiapkan alat di dekat pasien 4
6 Mencuci tangan 5

B FASE KERJA
1 Mengisi nama anak dan nomor pendaftaran 5
2 Mengisi kolom identitas yang tersedia pada halaman dalam 5
KMS (meliputi : nama posyandu, tgl pendaftaran, nama
anak, jenis kelamin, tanggal lahir, berat badan lahir, nama
ayah dan ibu, alamat)
3 Mengisi kolom bulan penimbangan 5
4 Timbang Berat Badan anak 7
5 Mencatat keadaan kesehatan (Setelah anak ditimbang, 10
letakkan titik berat badannya pada titik temu garis tegak
(sesuai dengan
bulan penimbangan) dan garis datar (berat badan))
6 Menyimpulkan kegiatan yang sudah dilakukan 8
C FASE TERMINASI
1 Merapikan klien 4
2 Melakukan evaluasi tindakan 10
- membandingkan berat badan bulan ini dengan bulan lalu
dapat diketahui hasil penimbangan saat ini garis
pertumbuhan naik, tidak naik atau di bawah garis
merah (BGM).
- Jika garis pertumbuhan di bawah garis merah (BGM),
anak harus segera dirujuk ke puskesmas/fasilitas
pelayanan kesehatan lain.
3 Merapikan alat 3
4 Berpamitan 3
5 Cuci tangan 3

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 5
3 Ketelitian selama tindakan 3
TOTAL 100
 TOOL PENGISIAN KMS LANSIA
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 3
2 Memperkenalkan diri 4
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan prosedur 5
5 Menyiapkan alat di dekat pasien 4
6 Mencuci tangan 4

B FASE KERJA
1 Mengisi Identitas Pasien (meliputi :Nama, Jenis Kelamin, Usia, 5
Alamat)
2 Menentukan kategori tingkat kemandirian Lansia 5
3 Menentukan masalah mental emosional lansia 5
4 Menghitung IMT 7
5 Mengukur tekanan darah 8
6 Pemeriksaan air seni dan kadar darah (laboratorium sederhana) 7
7 Konseling kesehatan 7
6 Menyimpulkan kegiatan yang sudah dilakukan 7
C FASE TERMINASI
1 Merapikan klien 4
2 Melakukan evaluasi tindakan 8
3 Merapikan alat 3
4 Berpamitan 3
5 Cuci tangan 3

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 5
3 Ketelitian selama tindakan 3
TOTAL 100