KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Umur :
Jenis Kelamin : Provinsi :Sumatera Utara
Kelas : Kabupaten :Langkat
Asal Sekolah : Puskesmas :Kuala
Hari/ Tanggal :
Nama Pelaksana:

1.Apakah kamu merokok? ( )Ya ( )Tidak. Bila “Tidak” langsung ke pertanyaan no. 7 s/d 10
2.Berapa usia kamu mulai merokok?_____ tahun
3.Apa alasan kamu merokok?
a. Ikut-ikutan c. Rasa ingin tau e. Mengisi waktu luang
b. Pengaruh keluarga d. Terpaksa oleh teman/lingkunga f. Menghilangkan stress
4.Dari mana kamu tahu mengenai rokok?________________________________________
5.Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan/tahun?_______
6.Sudah berapa lama kamu merokok?__________ hari/minggu/bulan/tahun
7.Apakah kamu pernah melihat orang merokok di sekolah? ( )Ya ( )Tidak
Jika Ya, sebutkan______________________(teman, guru, warga sekolah, satpam, dll)
8.Apakah ada anggota keluarga yang merokok? ( )Ya ( )Tidak
9.Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok? ( )Ya ( )Tidak
10.Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok? ( )Ya ( )Tidak
11.Bila kamu merokok apakah ada keinginanmu untuk berhenti merokok?( )Ya ( )Tidak
(jika pada no. 11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini)
12.Bila Ya, apa alas an berhenti merokok?_______________________________________
13.Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok?______________________________
14.Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasikan u/ (ikut konseling) berhenti merokok?
( )Ya ( )Tidak
15.Apakah kamu berminat untuk memeriksakan kadar nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO
dalam paru kamu? ( )Ya ( )Tidak