KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Umur :

Jenis Kelamin :

Kelas : Provinsi :

Asal Sekolah : Kabupaten :

Hari/Tanggal : Puskesmas :

Nama Pelaksana :

1. Apakah kamu merokok ?

a. Ya
b. Tidak , Bila “tidak” langsung ke pertanyaan No.7 s/d 10

2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ………..tahun

3. Apa alasan kamu mulai merorok ?

a. Ikut – ikutan teman d. TerpaKsa oleh teman / lingkungan
b. Pengaruh keluaraga e. Mengisi waktu luang
c. Rasa ingin tahu f. Menghilangkan Stres

4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok? …………………………..

5. Berapa jumlah batang rorok yang kamu hisap setiap

Hari/mimggu/bulan/tahun?..................................

6. Sudah berapa lama kamu merokok ?.............................hari/mimggu/bulan/tahun

7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ?

a. Ya jika ya sebutkan ………………………………………………( Teman, guru, warga sekolah, satpam,dll)
b. Tidak

8. Apakah ada anggota keluaraga yang merokok ?

a. Ya
b. Tidak
9. Apakah teman – teman dekatmu lebih banyak yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ?

a. Ya
b. Tidak

11. Bila kamu merokok apakah ada keinginanmu untuk berhenti merokok ?
a. Ya
b. Tidak

12. Bila Ya apa alasan berhenti merokok ?.......................................................................................

13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? …………………………………………………………………

14. Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasikan untuk (ikut konseling) berhenti merokok ?
a. Ya
b. Tidak

15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO
dalam paru kamu ?
a. Ya
b. Tidak