Kuesioner Skrining Perilaku Merokok Bagi Anak Usia Sekolah

Umur :
Jenis kelamin :
Kelas :
Asal Sekolah : (kode sesuai penomoran BPS)
Provinsi : (kode sesuai penomoran BPS)
Kabupaten/Kota : (kode sesuai penomoran BPS)
Puskesmas : (kode sesuai penomoran BPS)
Hari/tanggal :
Nama pelaksana :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Apakah kamu merokok? ( ) ya; ( ) tidak. Bila tidak langsung ke no.7 s/d 10
2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ..........................................................................................
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?
a. Ikut-ikutan teman d. Terpaksa oleh teman/lingkungan
b. Pengaruh keluarga e. Mengisi waktu luang
c. Rasa ingin tahu f. Menghilangkan stress
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok? ...................................................................................
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan *? ............................
6. Sudah berapa lama kamu merokok? ............................ hari/minggu/bulan/tahun *?
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya; ( ) tidak
jika “ya” sebutkan: ................................ (teman, guru, satpam, warga sekolah, dll)
8. Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari mekokok ? ( ) ya; ( ) tidak
11. Bila kamu merokok apakah ada keinginan untuk berhenti merokok? .....................................
(Jika pada no.11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini)
12. Bila ya apa alasan mau berhenti merokok ?.............................................................................
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? ..................................................................
14. Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasi untuk (ikut konseling) berhenti merokok ?
( ) ya; ( ) tidak.
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar Nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dalam paru kamu?
( ) ya; ( ) tidak

Keterangan:
( ) diisi dengan tanda √
(*) Lingkari waktu yang sesuai

BILA KAMU BERMINAT MENGETAHUI LEBIH JAUH TENTANG LAYANAN BERHENTI

MEROKOK DISEKOLAH MU,
SILAHKAN MENGHUBUNGI IBU/BAPAK ………………………...…………………/NO
HP………………………………………