KUESIONER SKRiNING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Nama :
Umur :
Kelas :
Alamat :
No Hp :

1. Apakah kamu merokok? ( ) ya ( ) tidak. Bila tidak, langsung ke nomer 7 s/d 10

2. Berapa usia kamu mulai merokok?
3. Apa alasan kamu mulai merokok?

a. Ikut ikutan teman e. Mengisi waktu luang

b. Pengaruh keluarga f. Menghilangkan stres
c. Rasa ingin tau g. Dll, sebutkan
d. Terpaksa oleh teman atau
lingkungan

4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok?

5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisab setiap hari?
6. Sudah berapa lama kamu merokok?
7. Apakah kamu perna melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya ( ) tidak. Jika ya
sebutkan......................... ( teman atau guru atau satpam atau warga sekolah, dll )
8. Apakah ada anggota keluarga dirumah yang merokok?
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok?
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok?
11. Bila kamu merokok apakah ada keinginan untuk berhenti merokok? (jika pada no 11
menjawab tidak maka jawaban cukup berakhir pada no ini)
12. Bila ya apa alasan kamu ingin berhenti merokok?
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok?
14. Adakah kerabat atau teman yang kamu rekomendaskan untuk ikut konselimg berhenti
merokok?