KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

UMUR :
JENIS KELAMIN :
KELAS :
ASAL SEKOLAH :
PROVINSI :
KABUPATEN /KOTA :
PUSEKESMAS :
HARI / TANGGAL :
NAAMA PELAKSANA :
ALAMAT / DESA :

1. Apa kamu merokok ? ( ) ya ( ) tidak ( ) bila tidak langsung ke No 7 S/D 10

2. Berapa usia kau mulai merokok ?
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?
a. Ikut-ikutan d. terpaksa
b. Pengaruh keluarga e.mengisi waktu luang
c. Rasa ingin tahu f. Menghilangkan stress
4. Dimana kamu tahu mengenai rokok ?
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu./bulan/tahun
6. Sudah berapa lama kamu merokok? hari/minggu./bulan/tahun
7. Apakah kamu pernah melihat orang merokok disekolah ? ( ) ya ( ) tidak ( )
Jika YA sebutkan (teman,guru,satpam,warga sekolah dll)
8. Apakah ada anggota keluarga kamu merokok? ( ) ya ( ) tidak ( )
9. Apakah temnan dekat mu lebih banyak merokok ? ( ) ya ( ) tidak ( )
10.Apakah kamu tahu dampak merokok ? ( ) ya ( ) tidak ( )
11.Bila kamu merokok apakah ada keinginan untuk berhenti ? ( ) ya ( ) tidak ( )
(jika pada no 11 menjawab tidak ,jawaban berakhir pada nomor ini
12.Bila apa alasan untuk mau berhenti ?
13.Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ?
14.Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasikan untuk berhenti merokok ?
( ) ya ( ) tidak ( )
15.Apakah kamu berminat untuk memeriksakan kadar nikotin dalam urin dan kadar gas CO2 dalam paru
kamu ? ( ) ya ( ) tidak ( )

KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

UMUR :

JENIS KELAMIN :
KELAS :
ASAL SEKOLAH :
PROVINSI :
KABUPATEN /KOTA :
PUSEKESMAS :
HARI / TANGGAL :
NAAMA PELAKSANA :
ALAMAT / DESA :

1. Apa kamu merokok ? ( ) ya ( ) tidak ( ) bila tidak langsung ke No 7 S/D 10

2. Berapa usia kau mulai merokok ?
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?
d. Ikut-ikutan d. terpaksa
e. Pengaruh keluarga e.mengisi waktu luang
f. Rasa ingin tahu f. Menghilangkan stress
4. Dimana kamu tahu mengenai rokok ?
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu./bulan/tahun
6. Sudah berapa lama kamu merokok? hari/minggu./bulan/tahun
7. Apakah kamu pernah melihat orang merokok disekolah ? ( ) ya ( ) tidak ( )
Jika YA sebutkan (teman,guru,satpam,warga sekolah dll)
8. Apakah ada anggota keluarga kamu merokok? ( ) ya ( ) tidak ( )
9. Apakah temnan dekat mu lebih banyak merokok ? ( ) ya ( ) tidak ( )
10.Apakah kamu tahu dampak merokok ? ( ) ya ( ) tidak ( )
11.Bila kamu merokok apakah ada keinginan untuk berhenti ? ( ) ya ( ) tidak ( )
(jika pada no 11 menjawab tidak ,jawaban berakhir pada nomor ini
12.Bila apa alasan untuk mau berhenti ?
13.Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ?
14.Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasikan untuk berhenti merokok ?
( ) ya ( ) tidak ( )
15.Apakah kamu berminat untuk memeriksakan kadar nikotin dalam urin dan kadar gas CO2 dalam paru
kamu ? ( ) ya ( ) tidak ( )