KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI

STIKES ABDI NUSANTARA

HUBUNGAN PERILAKU MEROKOK DENGAN KEJADIAN

HIPERTENSI DI WILAYAH POLIKLINIK PEMDA KABUPATEN
BEKASI TAHUN 2016

A. Karakteristik Responden
1. No. Responden :
2. Nama :
3. Umur :
4. Usia :
5. Jenis kelamin :
6. Beratbadan(BB) :
7. Tinggibadan (TB) :
8. Pendidikan :

Pertanyaan PENGETAHUAN

Apakah saudara tahu bahwa merokok itu merugikan kesehatan?

Ya ( 10 )

Tidak ( 1 )

1
Jika Ya, darimana saudara tahu?

Orang tua

Guru

Teman

Media massa (Koran, majalah, TV)

Menurut saudara, apakah kerugian dari merokok :

merusak paru-paru ( 10 )

menyebabkan kanker paru ( 10 )

gangguan kehamilan ( 10 )

tidak merugikan ( 1 )

Apakah saudara mengetahui tentang istilah perokok pasif?

Ya ( 10 )

Tidak ( 1 )

2
bila YA, menurut saudara, perokok pasif itu adalah…

Seseorang yang tidak merokok sama sekali ( 1 )

Seseorang yang tinggal di lingkungan perokok ( 1 )

Seseorang yang tidak merokok namun menghirup asap rokok dari perokok yang
ada didekatnya ( 10 )

3
Menurut saudara, manakah yang lebih berbahaya, perokok aktif atau perokok
pasif?

Perokok aktif ( 1 )

Perokok pasif ( 10 )

Sama saja ( 1 )

Apakah Di tempat Kerja terdapat larangan merokok ?

Ada ( 10 )

Tidak ada ( 1 )

Pertanyaan SIKAP

Bagaimana sikap saudara bila ada orang yang merokok di sekitar saudara?

Biasa saja

Merasa terganggu akibat asap rokok

4
Bila teman/seseorang datang kepada saudara dan menawarkan sebatang rokok,
maka sikap saudara?

menerima dengan senang hati. ( 1 )

Menolak dan mengatakan bahwa saudara tidak merokok ( 10 )

Bila di tempat kerja saudara akan dilakukan gerakan anti merokok, maka sikap
saudara akan… ?

Mendukung dengan senang hati ( 10 )

Menolak, karena dengan demikian saudara tidak akan bebas merokok lagi di
sekolah ( 1 )

Cuek saja. ( 1 )

Menurut saudara, siapa yang paling banyak memberi pengaruh dalam hal
merokok?

teman kantor

5
teman kerja

Menurut saudara, apakah perlu dilakukan razia berkala terhadap rokok di sekolah
saudara?

a.Perlu, karena……………………………………………………….( 10 ) b.Tidak

perlu, karena………………………………………………...( 1 )

Pertanyaan PERILAKU

Apakah saudara pernah merokok?

Pernah ( 1 )

Tidak pernah ( 10 )

Bila pernah, saudara mendapatkan rokok tersebut pertama kalinya dari:

teman

membeli sendiri

saudara kandung yang juga merokok

6
mengambil milik orang tua

Lain-lain………………………………………………………………….

Bagi yang saat ini menjadi perokok

Saudara tertarik untuk merokok karena…?

ikut-ikutan teman

saya pikir orang dewasa seharusnya merokok

agar dapat diterima di lingkungan pergaulan

merokok membantu saya berkonsentrasi

orang yang merokok tampak lebih “jantan”

Lain-lain..........................................................................................

Sudah berapa lama saudara merokok?

kurang dari 6 bulan terakhir

7
6 bln – 1 tahun

1-2 tahun

2-3 tahun

Lebih dari 3 tahun

Kira-kira berapa batang rokok yang saudara habiskan setiap hari?

1-3 batang/hari

3-10 batang/hari

Lebih dari 10 batang/hari

Biasanya, dimanakah saudara melakukan aktivitas merokok tersebut?

di rumah

di kantor/tempat kerja

8
di tempat umum (jalan, mall, dsb)

Bagaimanakah cara saudara menghisap rokok?

Menghisap asap dalam-dalam sehingga seluruh asap memenuhi dada,

kemudian mengeluarkannya kembali

Menghisap asap sedikit, kemudian langsung mengeluarkannya kembali

Bila saat saudara merokok terdapat orang yang tidak merokok di sekitar
saudara, maka yang akan saudara lakukan adalah…

mematikan rokok tersebut guna menghormati orang yang tidak merokok ( 10 )

tetap meneruskan merokok karena menurut saya hal itu tidak mengganggu
mereka. ( 1 )

9
Bagi Yang tidak Medrokok

Menurut saudara, hal yang membuat saudara tidak tertarik untuk merokok?

karena alasan kesehatan yang saya alami, saya dilarang dokter untuk merokok

merokok lebih banyak merugikan daripada menguntungkan

ajaran agama saya melarang saya untuk merokok

tidak ada uang untuk membeli rokok

orang tua melarang merokok

karena orang tua saya tidak merokok

lainnya, ……………………………………………………………

Bila saudara merasa terganggu akibat asap rokok orang yang merokok di
sekitar anda, maka saudara akan….

menegur orang tesebut agar mematikan rokoknya ( 10 )

menjauhi orang tersebut ( 1 )

membiarkan saja karena tidak mau mencari keributan ( 1 )

Pernahkah saudara memberi saran kepada teman / saudara anda untuk tidak
merokok?

Pernah ( 10 )

Tidak ( 1 )

Jika Pernah, bagaimana bentuk saran tersebut?

a…………………………………………………………………………
b…………………………………………………………………………
c…………………………………………………………………………

Apakah saran saudara untuk para perokok?

a……………………………………………………………………..
b……………………………………………………………………...
c………………………………………………………………………