LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian ini, saya memahaminya, dan

menyatakan bersedia menjadi responden penelitian tentang “Gambaran Tingkat
Pengetahuan, Sikap dan Perilaku terhadap Kepatuhan Penerapan Kawasan
Tanpa Rokok di Kantor Kecamatan Cililin Tahun 2020” dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari saya
mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.

Cililin, ………………….2020

(…………………………..)
 KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU

TERHADAP KEPATUHAN PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK
DI KANTOR KECAMATAN CILILIN TAHUN 2020

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Apakah anda merokok? Jika ya, Berapa batang roko per hari?
5. Usia berapa anda mulai merokok ?

B. PENDIDIKAN TERAKHIR :

C. PENGETAHUAN (lingkari jawaban yang benar)

1. Rokok adalah ....

a. Salah satu produk tembakau yang dibakar dan dihisap atau dihirup.
b. Hasil olahan tembakau yang terbungkus termasuk cerutu atau bentuk
lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana Tabacum, Rustica dan
spesies lainnya atau sintetisnya yang mengandung nikotin atau tar
dengan atau tanpa bahan tambahan.
c. Suatu gulungan tembakau yang dikonsumsi dengan cara dihisap.

2. Menurut anda, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan? Berbahaya bagi

kesehatan siapa?
a. Ya, Perokok itu sendiri
b. Ya, Orang disekitar perokok
c. Ya Perokok dan orang disekitarnya

3. Menurut anda, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok

pada orang di sekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok
b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok

4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang
yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
c. Bukan keduanya

1
5. Menurut anda, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok?
(jawaban boleh lebih dari satu,)
a. Asma
b. Penyakit jantung
c. Pikun
d. Kanker paru
e. TBC paru
f. Pengeroposan tulang
g. Bronkhitis
h. Kanker mulut
i. Lainnya,sebutkan

6. Menurut anda, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Ada, yaitu…………………………………………………………….
b. Tidak ada
c. Tidak tahu

7. Bagian apa dari rokok yang berbahaya bagi kesehatan?

a. Api
b. Puntung
c. Asap
d. Debu

8. Rokok berpengaruh langsung bagian apa pada tubuh kita?

a. Jantung
b. Paru-paru
c. Telinga

9. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Tidak Tahu
f. Lainnya, sebutkan……..

2
10. Suatu area yang dilarang untuk kegiatan merokok atau kegiatan
memproduksi, menjual, mengiklankan, dan atau mempromosikan produk
tembakau disebut...
a. Kawasan bebas merokok
b. Kawasan udara bersih
c. Kawasan tanpa rokok

11. Apakah tempat kerja anda merupakan kawasan tanpa rokok?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

12. Menurut anda dimana saja yang menjadi Kawasan Tanpa Rokok
(KTR)? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Angkutan umum
b. Tempat kerja
c. Sekolah
d. Tempat bermain anak
e. Fasilitas pelayanan kesehatan
f. Tempat ibadah
g. Tempat Umum
h. Lainnya (sebutkan)......

13. Menurut anda apa tujuan ditetapkannya KTR? (jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Melindungi yang bukan perokok.
b. Membatasi perokok untuk melakukan aktifitas merokok.
c. Menurunkan angka kesakitan dan kematian
d. Dan lainnya (sebutkan)…………………………………………..

14. Apakah anda tahu peraturan tentang Kawasan Tanpa Rokok? (Jika
Tahu, sebutkan undang-undang yang mengatur tentang KTR)
a. Ya, yaitu………………………….
b. Tidak
c. Tidak tahu

3
D. SIKAP (Beri tanda √ pada sangat setuju/ setuju/ tidak setuju/ sangat
tidak setuju)

No Pernyataan SS S TS STS
1 Orang dengan aktifitas merokok
sangat mengganggu orang lain yang
tidak merokok.
2 Kawasan Tanpa Rokok merupakan
upaya perlindungan bagi mereka
yang tidak merokok.
3 Kantor pemerintah harusnya menjadi
tempat bebas asap rokok
4 Asap rokok menghambat aktivitas
pekerjaan di kantor
5 Orang yang melanggar KTR harus
diberi sanksi
6 Pemberian denda sejumlah uang
dapat ditegakkan di area KTR
Kantor Kecamatan Cililin
7 Pelanggaran terhadap Kawasan
KTR perlu dicatat apabila
dilanggar
8 Saya mendukung upaya
pemerintah menaikkan harga
rokok untuk menurunkan angka
populasi merokok
9 Semua pegawai tidak boleh
merokok di lingkungan kerja
10 Harus dilakukan sosialisasi
Kawasan Tanpa Rokok di tempat
kerja
11 Jika anda perokok, anda akan
mematikan rokok ketika memasuki
lingkungan kerja

Keterangan :
SS = Sangat setuju TS = Tidak setuju
S = Setuju STS = Sangat tidak setuju

E. PERILAKU (Beri tanda √ Ya/ Tidak)

4
No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah anda pernah mencari informasi
tentang Kawasan Tanpa Rokok?
2 Apakah anda pernah mendapat sosialidasi
mengenai KTR? Jika Ya, dimana?
3 Apakah anda pernah merokok di area KTR
kantor kecamatan Cililin?
4 Apakah anda pernah mengingatkan pegawai
lain untuk tidak merokok di area KTR Kantor
Kecamatan Cililin?
5 Apakah anda mendukung upaya kawasan tanpa
rokok di Kantor Kecamatan Cililin?
6 Apakah anda pernah menegur pegawai yang
lain yang merokok diarea KTR Kantor
Kecamatan Cililin?
7 Apakah anda siap menerima hukuman atau
sanksi yang diberikan, jika anda merokok di
KTR Kantor Kecamatan Cililin?
8 Ketika ada orang lain yang sedang merokok di
area KTR, saya berhak menegurnya.
9 Saya tidak akan merokok di wilayah yang
sudah ditetapkan sebagai KTR
10 Apakah anda pernah merokok di area KTR
Kantor kecamatan cililin?