ANGKET PENGARUH TERAPI CBT TERHADAP PERILAKU MEROKOK REMAJA.

Pengisian angket ini tidak berpengaruh kepada penilian prestasi belajar dan nilai raport siswa dan bersifat rahasia. Mohon pertanyaan dijawab dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya kemudian disetorkan kepada kami. Terima kasih. Identitas siswa Nama Siswa : Umur Kelas : :

Lama Merokok: Tahun.Bulan

1.

Jawablah pertanyaan berikut yang menurut anda jawaban paling tepat dengan menyilang salah satu jawaban. 1. Berapa batang rokok yang anda habiskan dalam satu hari (rata-rata) a. 1-3 c. 7-9 b. 4-6 d. lebih dari 10 2. Bahaya rokok yang ditimbulkan dari segi kesehatan adalah? a. Asma c. Pikun b. Kanker paru d. Pengeroposan tulang 3. Paparan asap rokok sangat berbahaya bagi siapa? a. Perokok sendiri b. Lingkungan c. Orang disekitar perokok d. Semua jawaban benar 4. Asap rokok meyebabkan gangguan berikut ini.. a. Kulit keriput b. Ramut memutih b. Penuaan dini d. Radang gusi 5. Bagi wanita rokok juga bias menimbulkan berbagai penyakit? a. Kanker Payudara c. Arterosklerosis b. Kanker Serviks d. Semua Jawaban benar 6. Zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan, Kecuali? a. Karbon monoksida c. Nikotin b. Benzene d. Hidrogen sianida 7. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan? a. Tar c. Karbon monoksida b. Nikotin d. Benzene

8. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat mengikat hemoglobin dalam darah? a. Karbon monoksida c.Oksigen

b. Karbon dioksida

d. Nikotin

9. Rokok menyebabkan impotensi karena? a. Mempersempit pembuluh darah c. Kerusakan syaraf b. Peredaran darah dari jantung terganggu d. Faktor usia

2.

Berilah Cheklist dari pernyataan berikut sesuai apa yang anda rasakan saat ini. Ket: SS: Sangat Setuju S: Setuju TS: Tidak Setuju STS: Sangat Tidak Setuju No. 10 11 12 13 14 15. Sikap Merokok itu nikmat Merokok itu membuat saya macho Merokok itu berbahaya bagi kesehatan Merokok merugikan tidak hanya dari segi kesehatan Berhenti merokok adalah keharusan Saat saya berhasil berhenti merokok saya akan kasih tau teman terdekat saya tentang bahaya rokok dan mengajaknya untuk berhenti merokok. Berhenti merokok merupakan hal yang sulit bagi saya Saya tahu bahaya rokok dan saya akan berhenti merokok. Merokok itu tidak enak sama sekali Merokok membuat saya malu Merokok tidak berbahaya bagi kesehatan Merokok tidak merugikan dari aspek manapun (kesehatan, ekonomi, social) Berhenti merokok bukan suat keharusan Berhenti merokok bukanlah hal yang sulit bagi saya Saya tahu bahaya merokok dan saya tidak akan berhenti merokok SS S TS STS

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

3. Jawablah pertanyaan berikut menurut diri anda yang paling benar. 25.berhenti merokok akan membuat hidup saya sehat a. Ya b. Tidak 26. Ada kesulitan bagi saya untuk berhenti merokok A. Ya b. Tidak 27. Saya akan berusaha terus untuk berhenti merokok A. Ya b. Tidak 28. Untuk berhenti merokok muncul dari dalam diri saya sendiri A. Ya b. Tidak