Lampiran 1.

Ethical Clearance

Universitas Kristen Krida Wacana 1

Lampiran 2. Kuesioner
Perbedaan Pengetahuan Sebelum dan Sesudah Penyuluhan tentang
Pencegahan Aterosklerosis pada Masyarakat Jakarta Barat pada Tahun
2020
Nama peneliti : Tengku Muhammed Hafiz
NIM 102015227

LEMBAR PENJELASAN
Saya Tengku Muhammed Hafiz Bin Tengku Adnan dari Program Studi Ilmu
KedokteranUmum, Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen KridaWacana akan
melakukan penelitian terhadap Anda. Sebagai calon subyek, Anda dimohon
bersedia untuk mengisi kuesioner ini sebelum dan sesudah saya berikan
penyuluhan. Prosedur penelitian ini dilakukan dengan cara subjek diberikan
kuesioner terkait dengan aterosklerosis, kemudian diberikan penyuluhan tentang
aterosklerosis, dan mengisi kembali kuesioner yang sama dengan yang
sebelumnya telah di isi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui keberhasilan
dari penyuluhan yang akan saya berikan kepada Anda mengenai pola hidup untuk
mencegah aterosklerosis.
Saya mohon bantuan Anda untuk mengisi kuesioner ini dan mendengarkan
penyuluhan saya dengan sungguh-sungguh. Jawaban yang Anda berikan akan
sangat bermanfaat bagi penelitian saya. Dengan demikian, saya mengetahui
bahwa partisipasi ini tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Atas partisipasi
dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

LEMBAR INFORM CONSENT

Setelah memperoleh penjelasan tersebut maka secara sukarela bersedia
berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang berjudul “Perbedaan
Pengetahuan Sebelum dan Sesudah Penyuluhan tentang Pencegahan
Aterosklerosis pada Masyarakat Jakarta Barat pada Tahun 2020” dengan syarat
peneliti menjaga kerahasian data dan hanya digunakan untuk kegiatan penelitian
di Program Studi Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen
Krida Wacana.

Universitas Kristen Krida Wacana 2

Setelah mendengar dan memahami penjelasan Penelitian, dengan ini saya
menyatakan:

Universitas Kristen Krida Wacana 3

 SETUJU / TIDAK SETUJU
Untuk ikut sebagai responden / sampel penelitian
Jakarta,....................2020

( )
I. Identitas Responden
Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir (tgl / bulan / tahun) : ..... / ..................... /.............(diisi
sesuai KTP)
Pendidikan Terakhir :
Status Pernikahan(lingkari salah satu) : a. Menikah b. Belum Menikah

II. Pengetahuan tentang Aterosklerosis (Pilihan Ganda)

1. Apa maksud penyumbatan pembuluh darah (aterosklerosis)?
a. Proses pengerasan pembuluh darah
b. Penyempitan pembuluh darah
c. A dan B salah
d. A dan B betul
2. Yang manakah merupakan jenis plak penyumbatan pembuluh darah?
(Boleh pilih lebih dari 1 jawaban)
a. Plak stabil
b. Plak tebal
c. Plak rentan

Universitas Kristen Krida Wacana 4

 d. Tidak tahu
3. Tahap penyumbatan pembuluh darah manakah yang tidak ada gejala
walau melakukan aktivitas fisik agak berat?
a. Tahap sedang
b. Tahap biasa
c. Tahap berat
d. Tahap ringan
e. Tidak tahu
4. Penyumbatan pembuluh darah ringan pun dapat pecah karena olahraga
sehingga timbul sumbatan pembuluh darah
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
5. Penyumbatan pembuluh darah biasa menyebabkan
a. Serangan jantung
b. Stroke
c. Gagal organ
d. Gagal ginjal
e. Ujung jari kehitaman hingga ke tungkai
f. Gangguan penglihatan
g. Tidak tahu
6. Adakah kolesterol yang dapat membantu mencegah timbulnya plak
penyumbatan pada pembuluh darah?
a. Ya ada yaitu kolesterol total
b. Ya ada yaitu trigliserida
c. Ya ada yaitu kolesterol LDL
d. Ya ada yaitu kolesterol HDL
e. Tidak ada, semua kolesterol dapat menyebabkan sumbatan
pembuluh darah
f. Tidak tahu
7. Apabila plak sudah terbentuk apakah plak bisa hilang secara alami?
a. Tidak bisa

Universitas Kristen Krida Wacana 5

 b. Bisa
c. Tidak tahu
8. Faktor risiko yang menyebabkan plak pada pembuluh darah terbentuk?
(Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Merokok
b. Usia
c. Genetik
d. Jenis kelamin pria lebih berisiko
e. Kegemukan
f. Makanan tinggi karbohidrat
g. Makanan tinggi lemak
h. Wanita menopause
i. Terpapar asap rokok sebagai perokok pasif
j. Perut buncit
k. Kadar gula darah tinggi
l. Kekentalan darah
m. Kadar Hb dalam darah terlalu tinggi
n. Penyakit darah tinggi
o. Wanita muda subur
p. Sering minum alkohol
q. Kurang gerak & kurang olahraga
r. Kurang sinar matahari yang mengaktifkan pro vitamin D3 di kulit
s. Tidak tahu
9. Pilihlah pernyataan yang benar di bawah ini (boleh pilih lebih dari satu)
a. Pria berat badan normal dengan lingkar pinggang melebihi
lingkar pinggul memiliki risiko tinggi terkena serangan jantung
koroner
b. Wanita muda subur dilindungi oleh hormone esterogen sehingga
risiko terkena sumbatan pembuluh darah lebih kecil
c. Tidak ada perbedaan risiko aterosklerosis antara wanita muda subur
dengan wanita menopause

Universitas Kristen Krida Wacana 6

 d. Lari sprint dapat berbahaya menimbulkan serangan jantung
jika ada plak pembuluh darah
e. Orang yang memiliki penyumbatan pembuluh darah harus hati
hati dalam berolahraga
f. Orang yang memiliki penyumbatan pembuluh darah harus
semakin keras dalam berolahraga
g. Hanya pria dan wanita usia tua yang dapat mengalami penyumbatan
pembuluh darah
10. Jenis kolesterol dan lemak yang bisa menyebabkan penyumbatan
pembuluh darah?
a. Kolesterol lipoprotein densitas tinggi (HDL)
b. Kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL)
c. Kolesterol lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL)
d. Trigliserida
e. Tidak tahu
f. A, B, C, dan D benar
11. Apakah lelaki lebih rentan mengalami penyumbatan pembuluh darah dan
kencing manis daripada wanita sebelum menopause?
a. Iya
b. Tidak
c. Tidak tahu
12. Apakah wanita sesudah menopause lebih rentan mengalami penyumbatan
pembuluh darah dan kencing manis daripada wanita sebelum
menopause?
a. Iya
b. Tidak
c. Tidak tahu
13. Faktor apakah yang membantu mencegah plak terbentuk pada
penyumbatan pembuluh dan kencing manis?
a. Berhenti merokok
b. Hidup sehat
c. Diet seimbang rendah karbohidrat dan rendah lemak
d. Stress managemen

Universitas Kristen Krida Wacana 7

 e. Makan makanan yang mengandung kolesterol HDL
f. Makan makanan yang mengandung kolesterol LDL
g. Olahraga ringan teratur
h. Olahraga sedang berat teratur
i. Tidak tahu
14. Apa saja kah penyakit yang dapat terjadi jika memiliki lingkar perut
melebihi lingkar pinggang atau perut buncit ? (boleh pilih lebih dari 1)
a. Diabetes melitus (kencing manis)
b. Aterosklerosis (penyumbatan pembuluh darah)
c. Stroke
d. Hipertensi (darah tinggi)
e. Serangan jantung
f. Tidak ada penyakit apapun kecuali gemuk seluruh badan
g. Tidak tahu
15. Apa saja yang dapat dilakukan untuk mencegah diabetes dan
arterosklerosis beserta komplikasinya? (boleh pilih lebih dari satu)
a. Makan karbohidrat dengan porsi sedikit
b. Minum air putih minimal 8 gelas sehari
c. Konsumsi banyak buah buahan
d. Rutin beraktivitas fisik ringan minimal 30 menit sehari
e. Berhenti merokok
f. Kelola stress
g. Minum teh dicampur madu sebagai pengganti gula
h. Tidak tahu
16. Bagaimanakah pengolahan makanan yang baik dan sehat bagi pria
dewasa dan wanita menopause untuk mencegah diabetes dan
aterosklerosis? (boleh pilih lebih dari satu)
a. Bahan makanan di olah dengan cara di goreng dengan minyak yang
banyak
b. Bahan makanan di olah dengan cara di rebus, tim, kukus
c. Bahan makanan di olah dengan cara di rebus lalu di goreng dengan
minyak

Universitas Kristen Krida Wacana 8

 d. Bahan makanan di olah dengan sedikit minyak baru dan tidak sering
e. Tidak tahu
17. Mana saja pernyataan yang benar mengenai olahraga?
a. Pengukuran denyut nadi diperlukan untuk mengurangi
intensitas olahraga atau menambah intensitas olahraga
b. Stop sesi olahraga apabila napas sudah sesak dan kepala sudah
pusing
c. Olahraga minimal 30 menit perhari degan menghindari
kecepatan tinggi
d. Stop sesi olahraga apabila denyut jantung melebihi ukuran
tertentu
e. Tidak tahu

Universitas Kristen Krida Wacana 9