PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(PSP)
Saya Mahdiyatul Asma Masyur mahasiswa Jurusan Gizi Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan
sukarela dalam penelitian yang berjudul “Penggunaan Video Game Edunemia
sebagai Media Edukasi terhadap Efektivitas Peningkatan Pengetahuan
tentang Anemia pada Siswi MTsN 3 Kota Pariaman Tahun 2020”. Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan remaja putrid tentang anemia.
Dengan mengkuti penelitian ini, Anda telah membantu dalam perkembangan ilmu
pengetahuan.

1. Penelitian ini akan berlangsung selama satu hari dan kami akan memberikan
kompensasi kepada Anda berupa souvenir pin jilbab. Sampel penelitian ini
adalah anak SMP/MTs dengan criteria yang telah ditentukan.
2. Prosedur pengambilan data dilakukan dengan cara pengisian form identitas
diri, pelaksanaan pre test, memainkan permainan edukasi, dan post test.
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta
menandatangani persetujuan ini sebanyak 2 lembar, satu untuk anda dan satu
untuk peneliti. Prosedur selanjutnya :
a. Anda diminta mengisi form identitas diri
b. Anda diminta untuk mengerjakan soal pre test dan post test
c. Anda diminta untuk mengikuti penelitian tentang anemia
3. Keuntungan yang Anda peroleh dalam keikutsertaan Anda pada peneltian in
adalah menambah wawasan mengenai anemia.
4. Partisipasi anda bersifat sukarela dan tidak ada paksaan.
5. Kegiatan ini hanya untuk keperluan penelitian sehingga nama dan jati diri
anda akan tetap dirahasiakan

PENELITI

(Mahdiyatul Asma Masyur)

 Surat Persetujuan
(Informed Consent)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
Umur :……………………………………..
Alamat :…………………………………….
Menyatakan bahwa :

1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian :

Penggunaan Video Game Edunemia sebagai Media Edukasi terhadap

Efektivitas Peningkatan Pengetahuan tentang Anemia pada Siswi MTsN
3 Kota Pariaman Tahun 2020.
Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun, bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan
kondisi :
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan
hanya digunakan untuk kepentingan ilmiah.
b. Apabila saya tidak inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/ tidak
berpartsipasi dalam penelitian ini tanpa menyampaikan alasan apapun.

Pariaman,…………………

Peneliti Yang membuat pernyataan

(Mahdiyatul Asma Masyur) (………..………………………..)

 KUISIONER IDENTITAS DIRI

Petunjuk pengisian :

a. Bacalah dengan baik pertanyaan pada setiap soal.

b. Jawablah setiap pertanyaan sesuai dengan kondisi yang Anda alami.

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Kelas :

Nama Orang Tua

a. Ayah :

b. Ibu :

Pekerjaan Orang Tua

a. Ibu :

b. Ayah :

Alamat :

1. Apakah Anda pernah mendapatkan nformasi tentang anemia sebelumnya?

a. Pernah

b. Tidak Pernah

2. Jika sudah pernah, dari mana Anda memperoleh informasi tersebut?

 KUESIONER PENGETAHUAN ANEMIA
Petunjuk Pengisian :
1) Bacalah dengan baik pertanyaan setiap soal
2) Pilihlah salah satu jawaban yang Anda anggap paling benar
3) Berikan tanda silang (X) pada lembar jawaban
Aspek Pengertian Anemia
1. Apakah yang dimaksud dengan Anemia?
a. Kadar haemoglobin dalam darah lebih rendah dari normal
b. Darah rendah dalam tubuh
c. Suatu keadaan kadar hemoglobinnya meningkat dari normal
d. Suatu keadaan kadar leukosit dalam tubuh mengalami perubahan
Aspek Klasifikasi Anemia
2. Menurut anda, kelompok yang paling berisiko menderita Anemia adalah?
a. Remaja Putra
b. Remaja Putri
c. Lansia
d. Anak Anak
3. Menurut anda, berapa kadar Hb normal pada remaja putri adalah…..
a. >12 g/dl
b. <12 g/dl
c. <13 g/dl
d. >13 g/dl
Aspek Gejala dan Tanda Anemia
4. Ada berbagai macam cara untuk dapat mendeteksi apakah orang tersebut
terkena anemia atau tidak, salah satu cara untuk mendeteksi anemia yaitu
dengan mengetahui?
a. Makanan makanan penghambat zat besi
b. Dampak Anemia
c. Pengertian Anemia
d. Gejala dan tanda anemia
5. Mia adalah seorang pelajar putrid disuatu SMP. Dia merupakan pelajar yang
kurang aktif, mudah mengantuk, dan sulit berkonsentrasi saat pelajaran
 sehingga menyebabkan mia agak tertinggal dengan teman teman dikelasnya.
Yang dialami oleh Mia merupakan?
a. Penyebab anemia
b. Dampak Anemia
c. Gejala Anemia
d. Pengertian Anemia
6. Sedangkan jika diamati, Mia mempunyai wajah pucat, kelopak mata yang
kurang segar dan kuku tampak pucat, hal tersebut merupakan….
a. Tanda Anemia
b. Dampak Anemia
c. Penyebab Anemia
d. Pengertian Anemia
7. 5L sering ditemui pada penderita anemia. 5L sendiri merupakan ?
a. Penyebab anemia
b. Dampak
c. Gejala Anemia
d. Pengertian Anemia
8. 5 L sendiri merupakan singkatan dari…
a. Lesu, letih, lupa, lelah, lemah
b. Lesu, letih, lemah, lelah, lunglai
c. Lesu, letih, lupa, lunglai, lapar
d. Lesu, letih, lapar, lupa, lunglai
9. Apa saja tanda dan gejala anemia?
a. Cepat lelah, pucat pada kulit dan telapak tangan
b. Mata berkunang, nyeri bagian tangan, kesemutan
c. Kesemutan, pucat pada bibir dan telapak tangan, mual
d. Lelah, mata berkunang, nyeri bagian tangan
Aspek Penyebab Anemia
10. Menurut anda, penyebab remaja putri lebih berisiko anemia adalah….?
a. Pertambahan usia dan perubahan fisik
b. Pola aktivitas yang tidak terkontrol
c. Sering mengkonsumsi jajanan tidak sehat
 d. Sering mengkonsumsi jajanan tidak sehat
e. Kehilangan darah aibat Haid setiap bulannya
Aspek Dampak Anemia
11. Dampak buruk Anemia pada remaja putrid adalah…..
a. Konsentrasi belajar dan prestasi belajar menurun
b. Selalu terlambat datang bulan
c. Menurunnya daya tahan tubuh, bibir pecah pecah
d. Jarang masuk sekolah dan sulit bersosialisasi
Aspek Pencegahan dan Penanggulangan Anemia
12. Zat gizi yang digunakan untuk menanggulangi anemia adalah…..
a. Besi (Fe)
b. Vitamin
c. Kalsium (Ca)
d. Antioksidan
13. Selain upaya perbaikan kualitas konsumsi pangan perlu dipertimbangkan
strategi?
a. Rujukan
b. Pengobatan mandiri
c. Datang ke layanan kesehatan
d. Pemberian Tablet Tambah Darah
14. Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada remaja……
a. 3 kali seminggu
b. 4 kali seminggu
c. 2 kali seminggu
d. 1 kali seminggu
15. Dibawah ini adalah contoh-contoh makanan dan minuman………
1) Teh
2) Jeruk
3) Susu
4) Jambu
5) Anggur
 Manakah dari makanan diantara yang benar bernar dapat meningkat
penyerapan besi?
a. 2,5
b. 2,1
c. 1,3
d. 4,5
16. Anemia dapat dicegah dengan banyak mengkonsumsi………..
a. Daging Sapi, hati ayam
b. Makanan yang berlemak
c. Coklat, hati ayam, sayuran hijau
d. Makanan lunak seperti bubur
17. Kebiasaan yang dapat menghambat penyerapan oleh tubuh….
a. Kebiasaan merokok
b. Kebiasaan tidur malam/ begadang
c. Kebiasaan minum the bersamaan dengan waktu makan
d. Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang tidak sehat
18. Apabila kita mengkonsumsi tablet tambah darah bersamaan dengan
mengkonsumsi kopi, dapat menyebabkan
a. Membantu penyerapan
b. Menstabilkan penyerapan
c. Mengendalikan penyerapan
d. Mengganggi penyerapan