KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

ANEMIA PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS GERUNGGANG KOTA
PANGKALPINANG TAHUN 2021
Petunjuk Umum Pengisian

1. Isilah identitas anda secara lengkap pada tempat yang sudah disiapkan

2. Baca setiap pertanya dengan seksama

3. Pilih satu jawaban yang menurut anda paling tepat

4. Demi kelancaran penelitian ini, dimohon untuk menjawab semua

pertanyaan yang tersedia dan jangan sampai ada yang terlewatkan

5. Terima kasih atas kesedian anda untuk mengisi kuesioner ini

Nomor kode sampel :…………..…..(diisi oleh peneliti)

Tanggal pengumpulan data :………………..……………….

A. Identitas Ibu Hamil

1. Inisial Nama Ibu :………………………….………

2. Umur :………………………….………

3. Alamat :………………………….……....

4. Hb ibu saat hamil :………………………….………

5. Jumlah anak :………………………….………

6. Jarak kehamilan :………………………………….

7. Usia kehamilan :………………………………….

1
B. Pengetahuan Ibu

Pada bagian ini ibu diminta untuk memberikan tanda silang (X) pada salah

satu jawaban (a, b, atau c) yang ibu anggap paling tepat.

1. Apa yang dimaksud dengan anemia?

a. Anemia adalah keadaan tubuh kelebihan sel darah merah

b. Anemia adalah penurunan jumlah sel darah merah atau penurunan

konsentrasi hemoglobin (Hb) dalam sirkulasi darah.

c. Anemia adalah kekurangan sel darah putih

2. Apa yang dimaksud dengan hemoglobin (Hb) ?

a. Protein kaya zat besi dalam darah bertugas membawa oksigen ke

seluruh tubuh

b. Vitamin yang diperlukan bagi tubuh

c. Zat besi yang berlebihan dalam tubuh

3. Berapa kadar Hb normal wanita dewasa ?

a. 15 – 16 g/dl

b. 10 -11 g/dl

c. 12 – 15 g/dl

4. Apa penyebab anemia ?

a. Kekurangan zat besi

b. Kekurangan vitamin

c. Kekurangan mineral

5. Jika kadar hemoglobin (Hb) ibu hamil < 5 g/dl dikatkan ?

a. Ringan
 b. Berat

c. Sedang

6. Apa saja tanda dan gejala anemia ?

a. Letih, lesu, lemah dan lemas

b. Pucat, sakit kepala dan mata berkunang- kunang

c. Semua benar

7. Apa dampak anemia pada ibu ?

a. Bisa menyebabkan abortus, persalinan lama dan pendarahan

setelah melahirkan

b. Bisa menyababkan gangguan pencernaan

c. Bisa menyebabkan gangguan penglihatan

8. Apa dampak anemia dalam kehamilan bagi calon bayi ?

a. BBLR

b. Gangguan pertumbuhan janin dan bayi lahir prematur

c. Semua benar

9. Berapa kadar normal hemoglobin (Hb) pada ibu hamil ?

a. 13 g/dl

b. 12 g/dl

c. 11 g/dl

10. Ibu hamil dikatakan anemia jika kadar Hb?

a. Kurang dari 11 g/dl

b. Kurang dari 13 g/dl

c. Kurang dari 12 g/dl

11. Apa saja pencegahan anemia ?

a. Konsumsi tablet zat besi atau Fe

b. Konsunsi makanan yang banyak mengandung zat besi, seperti

daging merah, hati ayam dan sayuran hijau (bayam,dll)

c. Semua benar

12. Nutrisi apa saja yang perlu bagi ibu hamil, KECUALI ?

a. Makanan berkalori tinggi, kalsium dan asam folat

b. Protein, natrium dan vitamin

c. Lemak, garam dan gula

13. Makanan apa saja bisa mencegah anemia ?

a. Makanan tinggi zat besi seperti, daging merah, hati ayam, tiram

dan ikan

b. Makanan tinggi asam folat seperti sayuran hijau bayam, daun

singkong, dan brokoli

c. Semua benar

14. Berapa tablet zat besi (Fe) yang harus dikonsumsi ibu selama

kehamilan ?

a. 70 tablet

b. 80 tablet

c. 90 tablet

15. Berapa kali konsumsi tablet zat besi (Fe) ?

a. 1 kali setiap hari

b. 2 kali sehari
 c. 3 kali sehari

16. Apa faktor yang bisa menyebabkan kejadian anemia pada ibu hamil ?

a. Jarak kehamilan, usia kehamilan, dan kepatuhan konsumsi zat besi

b. Indek Masa Tubuh (IMT)

c. Riwayat penyakit lain

17. Apa saja yang bisa dilakukan supaya terhindar dari anemia ?

a. Konrtol anternatal rutin

b. Konsumsi suplementasi kehamilan

c. Semua benar

C. Kepatuhan konsumsi tablet Fe

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Selama kehamilan dosis yang
saya minum tablet Fe 1
tablet /hari secara rutin

D. Frekuensi Pemeriksaan Kehamilan (Kunjungan ANC)

1. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan ibu?

a. YA

b. Tidak

2. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan..…….. kali

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, setelah saya membaca dan

mendengarkan penjelasan dari tujuan penelitian yang akan dilakukan oleh

peneliti, dengan ini saya menyatakan bersedia dan tidak keberatan jika saya

dijadikan responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh Atin Sagita,

NIM 17100030, mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu

Keperawatan Citra Delima Bangka Belitung, dengan judul “ Faktor – Faktor

Yang Berhubungan Dengan Kejadian Anemia Pada Ibu Hamil Di Puskesmas

Gerunggang Kota Pangkalpinang Tahun 2021”, karena tidak menimbulkan

dampak apapun kepada saya. Saya harap penelitian menghargai hak-hak saya

dengan menjamin kerahasiaan, semua informasi hanya untuk kepentingan

penelitian dan data yang diperoleh akan direkomendasikan untuk mengingatkan

kualitas asuhan keperawatan. Jika terdapat seseuatu hal yang tidak berkenan saya

diberikan kebebasan untuk menghentikan proses pengambilan informasi ini.

Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan sejujur – jujurnya

tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Pangkalpinang, Mei 2021

Responden

( )

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)
Dengan hormat,

Saya mahasiswa S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Citra Delima

Bangka Belitung.

Nama : Atin Sagita

NIM : 17100030

Bermaksud akan melaksanakan penelitian tentang “ Faktor – Faktor

Yang Berhubungan Dengan Kejadian Anemia Pada Ibu Hamil Di Puskesmas

Gerunggang Kota Pangkalpinang Tahun 2021”.

Dengan ini peneliti dan responden menyepakati hal – hal di bawah ini :s

1. Segala informasi yang diberikan responden akan dijamin kerahasian.

 2. Jika terdapat seseuatu hal yang tidak berkenan responden diberikan

kebebasan untuk menghentikan proses pengambilan informasi ini.

Sehubungan dengan hal tersebut peneliti meminta kesedian ibu untuk

menjadi responden dengan menandatangani pernyataan dibawah ini.

Atas partisipasi dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Pangkalpinang, Mei 2021

Responden

( )