Case Report Session

MENINGITIS TUBERKULOSIS

Oleh:

Mohamad Asyraf Rosly 1740312406

Pembimbing:

dr. Syarif Indra, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M. DJAMIL PADANG

2019

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas i

 KATA PENGANTAR

Puji Syukur saya ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan tulisan case report
session yang berjudul “Meningitis Tuberkulosis”.

Tulisan ini bertujuan untuk dapat menambah wawasan dan pengetahuan

penulis dan pembaca tentang meningitis tuberculosis serta untuk memenuhi salah satu
syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUP Dr.
M. Djamil Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

Penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak

yang telah membantu dalam penyelesaian tulisan ini, terutama preseptor kami dr.
Restu Susanti, Sp.S, M. Biomed yang telah meluangkan waktunya dalam
memberikan bimbingan, saran, dan perbaikan kepada penulis.

Dengan demikian, penulis berharap agar case report session ini dapat
bermanfaat dalam menambah wawasan penulis dan pembaca mengenai meningitis
tuberkulosis.

Padang, 14 April 2019

Penulis

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas ii

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ii
Daftar Isi iii
Daftar Gambar iv
Daftar Tabel v
BAB 1. PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 2
1.3 Tujuan Penulisan 2
1.4 Metode Penulisan 2
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 3
2.1 Definisi 3
2.2 Epidemiologi 3
2.3 Etiologi dan Faktor Resiko 3
2.4 Patofisiologi 4
2.5 Manifestasi Klinik 5
2.6 Diagnosis 8
2.7 Penatalaksanaan 11
2.8 Prognosis 11
BAB 3. ILUSTRASI KASUS 12
BAB 4. DISKUSI 28
DAFTAR PUSTAKA 30

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas iii

 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Tuberkulosis milier pada orang dewasa dengan meningitis 10

tuberkulosis
Gambar 2.2 Gambaran CT scan pada penderita meningitis tuberkulosis. 10

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas iv

 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Gejala, manifestasi klinis, dan hasil css pada anak dan 8
dewasa

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas v

 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Meningitis adalah inflamasi pada selaput (meningens) dan/atau cairan

serebrospinal yang mengelilingi dan melindungi otak serta medulla spinalis.
Meningitis menjadi penyakit yang serius dan perlu perhatian. Meningitis dapat
terjadi pada seluruh kelompok umur, baik orang dewasa, anak-anak, bahkan pada
bayi. Penyakit ini ditandai dengan adanya nyeri kepala, demam, dan kekakuan
pada leher.1
Tuberkulosis merupakan salah satu penyakit endemis di negara-negara
berkembang dan merupakan masalah besar.2 Penyebab tuberkolusis adalah kuman
mycobacterium tuberculosis (MTB). Sepertiga dari populasi dunia diperkirakan
sudah mengidap penyakit TB laten. Penderita TB laten ini tidak memperlihatkan
gejala klinis, namun memiliki risiko untuk berkembang menjadi penyakit TB aktif.3
Meningitis TB merupakan manifestasi infeksi tuberkulosis yang paling berat
dan menimbulkan kematian dan kecacatan pada 50% penderitanya, angka kejadian
meningitis TB merupakan 1% dari seluruh kasus TB. Berdasarkan WHO Global TB
Report 2016, estimasi insiden TB di Indonesia adalah 1.020.000 orang. Enam negara
dengan insidens TB tertinggi didunia secara berurutan dari yang paling tinggi adalah
India, Indonesia, Cina, Nigeria, pakistan, dan Afrika Selatan yang menyumbang 60%
dari tottal insidens TB secara global. Adapun jumlah kematian akibat TB di Indonesia
diperkirakan berjumlah 61.000 per tahunnya, diperkirakan sebagian besar disebabkan
oleh meningitis TB.4

Selain itu, meningitis tuberkulosis sering menyerang kelompok dengan resiko

tinggi seperti: anak-anak dengan tuberkulosis primer serta orang dengan
imunodefisisensi yang disebabkan oleh usia lanjut, malnutrisi, dan kelainan seperti
HIV dan kanker. Penyakit ini sering diasosiasikan dengan tingginya frekuensi sekuele

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 1

neurologis dan mortalitas jika tidak ditatalaksana dengan baik.2 Oleh karena itu,
penulis merasa perlu membahas tentang Meningitis Tuberkulosis.

1.2 Rumusan Masalah

Penulisan case report ini dibatasi pada definisi, epidemiologi, etiologi, faktor
resiko, patofisiologi, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis dari meningitis
tuberkulosis.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan case report ini antara lain sebagai berikut:

a. Sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik di bagian ilmu
penyakit saraf RSUP dr. M. Djamil Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
b. Menembah pengetahuan penulis dan pembaca mengenai definisi,
epidemiologi, etiologi, faktor resiko, patofisiologi, diagnosis, tatalaksana, dan
prognosis meningitis tuberkulosis

1.4 Metode Penulisan

Penulisan case report session ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan

yang merujuk pada berbagai literatur.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Meningitis didefinisikan sebagai sebuah infeksi yang menyebabkan radang

pada selaput meningens. Selaput meningens terdiri dari tiga lapis membaran (dura
mater, arachnoid mater, dan pia mater) yang berfungsi melapisi kanal vertebra dan
tengkorak serta melindungi otak dan sumsum tulang belakang.5
Meningitis tuberkulosis merupakan suatu radang selaput meningens yang
disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis (salah satu spesies
mikrobakteri). Meningitis TB ini berkaitan dengan penyakit tuberkulosis.6

2.2 Epidemiologi

Penyakit tuberkulosis merupakan penyebab ketujuh dari kematian dan

kecacatan pada seluruh dunia. pada tahun 1997, meningitis tuberkulosis adalah
bentuk kelima tersering dari tuberkulosis. WHO memperkirakan sepertiga dari
penduduk dunia telah terinfeksi tuberkulosis. Pada tahun 2005, kasus baru
tuberkulosis di seluruh dunia diperkirakan mencapai 8,8 juta dengan 7,7 juta kasus
berasal dari Asia dan Afrika. 1,6 juta meninggal akibat tuberkulosis termasuk
195.000 pasien dengan HIV.7

Meningitis tuberkulosis sering terjadi pada anak-anak terutama yang berusia

di bawah 5 tahun. Pada orang dewasa, penyakit ini lebih sering menyerang laki-laki
daripada perempuan dengan perbandingan 2:1.7

2.3 Etiologi dan faktor resiko

Meningitis tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman

ini merupakan bakteri batang gram positif yang bersifat aerob serta memiliki dinding
tebal yang tersusun dari lemak, peptidoglikan, dan arabinomanan.8

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 3

 Faktor risiko tinggi untuk menderita penyakit ini antara lain orang dengan
HIV/ AIDS, malnutrisi, alkoholisme, penggunaan obat-obatan terlarang, diabetes
mellitus, penggunaan kortikosteroid, keganasan, dan pasien yang dirawat dalam
waktu yang lama.7

2.4 Patofisiologi

Dalam perjalanannya meningitis TB terjadi melalui 2 tahap. Mula-mula

bakterimia membawa basil tuberculosis ke sirkulasi serebral dan menyebabkan
terbentuknya lesi primer tuberculosis di otak yang dapat mengalami dorman dalam
waktu lama. Pada tahap kedua meningitis tuberculosis terjadi akibat pelepasan basil
Mycobacterium tuberculosis ke dalam ruang meningen dari lesi subependimen atau
subpial (terutama di fisura sylvii). 9

Proses patologi yang dapat menyebabkan deficit neurologis pada meningitis

tuberculosis adalah :

a. Eksudat dapat menghambat aliran cairan serebrospinal yang menghasilkan

hidrosefalus.
Reaksi radang mengakibatkan terbentuknya eksudat kental, serofibroma dan
gelatinosa oleh kuman-kuman dan toksin yang mengandung sel-sel mononuklear,
limfosit, sel plasma, makrofag, sel raksasa dan fibroblas. Eksudat ini tidak terbatas di
dalam ruang subarachnoid saja, tetapi terutama terkumpul di dasar tengkorak.
Eksudat juga menyebar melalui pembuluh-pembuluh darah pia dan menyerang
jaringan otak di bawahnya, sehingga mengakibatkan terjadinya proses meningo-
ensefalitis. Eksudat juga dapat menyumbat akuaduktus Sylvii, foramen Magendi,
foramen Luschka sehingga terjadinya hidrosefalus, edema papil dan peningkatan
tekanan intrakranial.10,11

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 4

b. Granuloma dapat menyatu membentuk tuberkulosis atau abses sehingga
menghasilkan tanda neurologis fokal.
Terjadinya meningitis bukan karena peradangan langsung pada selaput otak
oleh penyebaran hematogen, tetapi melalui pembentukan tuberkel-tuberkel kecil
(beberapa milimeter sampai 1 sentimeter) berwarna putih. Tuberkel-tuberkel ini bisa
terdapat pada permukaan otak, selaput otak, sumsum tulang belakang, tulang.
Tuberkel tadi kemudian melunak, pecah dan masuk ke dalam ruang subarachnoid dan
ventrikulus sehingga terjadi peradangan yang difus. Secara mikroskopik tuberkel-
tuberkel ini tidak dapat dibedakan dengan tuberkel-tuberkel di bagian lain dari kulit
dimana terdapat pengijuan sentral dan dikelilingi oleh sel-sel raksasa, limfosit, sel-sel
plasma dan dibungkus oleh jaringan ikat sebagai penutup atau kapsul.10,11i

c. Vaskulitis obliteratif dapat menyebabkan sindorma infark dan stroke.

Kelainan juga terjadi pada pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam
ruang subarachnoid berupa kongesti, peradangan dan penyumbatan, sehingga selain
ateritis dan flebitis juga mengakibatkan infark otak terutama pada bagian korteks,
medula oblongata dan ganglia basalis yang kemudian mengakibatkan perlunakan otak
dengan segala akibatnya.10,11

2.5 Manifestasi Klinis

Menurut Lincoln, Manifestasi klinis dari meningitis tuberculosa

dikelompokkan dalam tiga stadium :12

a. Stadium I (stadium inisial / stadium non spesifik / fase prodromal)

- Prodromal, berlangsung 1 - 3 minggu
- Gejala yang tidak khas, timbul perlahan- lahan, tanpa kelainan
neurologis
- Demam yang tidak terlalu tinggi
- Rasa lemah
- Nafsu makan menurun (anorexia),
- Nyeri perut

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 5

 - Sakit kepala,
- tidur terganggu
- Mual, muntah, konstipasi
b. Stadium II (stadium transisional / fase meningitik)
- Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak / meningen.
- Adanya kelainan neurologik, akibat eksudat yang terbentuk diatas
lengkung serebri.
- Kaku kuduk (+), refleks Kernig dan Brudzinski (+)
- Pada fase ini, eksudat yang mengalami organisasi akan mengakibatkan
kelumpuhan saraf kranial dan hidrosefalus, gangguan kesadaran,
papiledema ringan serta adanya tuberkel di koroid. Vaskulitis dapat
menyebabkan gangguan fokal, saraf kranial dan medulla spinalis.
Hemiparesis yang timbul disebabkan karena infark/ iskemia,
quadriparesis dapat terjadi akibat infark bilateral atau edema otak yang
berat.
- Gejala : Akibat rangsang meningen sakit kepala berat dan muntah
- Akibat peradangan / penyempitan arteri di otak:
o disorientasi
o bingung
o kejang
o tremor
o hemibalismus / hemikorea
o hemiparesis / quadriparesis
o penurunan kesadaran
- Gangguan otak / batang otak / gangguan saraf kranial:
o Saraf kranial yang sering terkena adalah saraf otak III, IV, VI, dan
VII
o Tanda: - strabismus - diplopia
o ptosis - reaksi pupil lambat
o gangguan penglihatan kabur

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 6

 c. Stadium III (koma / fase paralitik)
- Terjadi percepatan penyakit, berlangsung selama ± 2-3 minggu
- Gangguan fungsi otak semakin jelas.
- Terjadi akibat infark batang otak akibat lesi pembuluh darah atau
strangulasi oleh eksudat yang mengalami organisasi.
- Gejala:
o Pernapasan irregular
o Demam tinggi
o Edema papil
o Hiperglikemia
o Kesadaran makin menurun, irritable dan apatik, mengantuk,
stupor, koma, otot ekstensor menjadi kaku dan spasme,
opistotonus, pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali.
o Nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur
o Hiperpireksia
o akhirnya, pasien dapat meninggal.

Manifestasi klinis yang terjadi pada anak-anak dan dewasa berbeda. Pada
anak-anak biasanya gejala awal tidak khas seperti demam, batuk, muntah, malaise,
dan penurunan berat badan. Durasi dari gejala tersebut biasanya lebih dari enam hari.
Kejang pada anak lebih sering daripada dewasa. Sedangkan pada dewasa biasanya
gejala prodromal bersifat gradual selama + 1-2 minggu dan bisa memburuk dengan
adanya sakit kepala yang meningkat, kaku kuduk, muntah, kebingungan, dan
koma.10,13

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 7

Tabel 2.1 Gejala, manifestasi klinis dan hasil css pada anak dan dewasa.10

2.6 Diagnosis

Diagnosa meningitis tuberkulosa ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjuang.14

a. Anamnesis

Pasien meningitis tuberkulosa biasanya datang dengan nyeri kepala

yang semakin memburuk disertai dengan demam. Demam pada meningitis
tuberkulosa tidak setinggi demam pada meningitis bakterialis. Kadang juga
terdapat keluhan lain berupa anoreksia, malaise, perubahan kesadaran, kejang,
dan kelemahan satu sisi. 14

Anamnesis juga diarahkan pada riwayat kontak dengan penderita

tuberkulosis, keadaan sosio-ekonomi, imunisasi, dan sebagainya.11 Meningitis
tuberkulosis dapat bermanifestasi sebagai satu-satunya infeksi TB atau dapat
juga bersamaan dengan infeksi pulmonal atau ekstrapulmonal lainnya. Pada
pasien dengan meningitis tuberkulosis terdapat tanda dan gejala meningitis

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 8

 yang khas termasuk sakit kepala, demam, dan kaku kuduk, meskipun tanda
rangsang meningeal mungkin belum terlihat pada tahap awal.9

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik tergantung pada stadium penyakit. Pada

pemeriksaan dapat ditemukan, adanya penurunan kesadaran, tanda rangsang
meningen, tanda peningkatan TIK dan adanya kelumpuhan nervus kranialis.14

c. Laboratorium14
 Dari pemriksaan darah rutin dapat ditemukan peningkatan LED hingga
80%
 Untuk Diagnostik, cairan LCS dapat diperiksa dengan melakukan
punksi lumbal
- Warna: biasanya xanthochrom atau juga dapat ditemukan dalam
bentuk jernih
- Jumlah Sel: terjadi peningkatan sel 100 hingga 500 sel/μl. Sel
mononuclear lebih banyak dibandingkan sel polimorfonuklear
- Protein: terjadi peningkatan proterin hingga 200 mg/mm3
- Glukosa: Glukosa menurun pada pemeriksaan LCS meningitis
tuberkulosa. Untuk nilai normal gula darah LCS ±60% gula darah
plasma
- Untuk kultur dengan BTA dapat ditemukan kuman
Mycobacterium tuberculosis
d. Radiologi 15
 Foto toraks: dapat digunakan untuk mencari ada atau tidaknya
tuberkulosis paru sebelumnya atau yang masih aktif. Dapat juga
menunjukkan gambaran limfadenopati dan infiltrate.
 CT Scan kepala dan MRI pada daerah basal otak : gambaran
penyengatan pada basal meningeal dan adanya hidrosefalus.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 9

Gambar 2.1 Tuberkulosis milier pada orang dewasa dengan meningitis tuberkulosis16

Gambar 2.2 Gambaran CT scan pada penderita meningitis tuberkulosis. a. tanpa

kontras: menunjukan dilatasi ventrikel b. setelah kontras: menunjukan peningkatan
(hiperdens) dari sisterna basal16

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 10

2.7 Penatalaksanaan

 Penderita sebaiknya dirawat di ruang perawatan intensif

 Perawatan penderita meliputi kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan gizi,
posisi penderita, perawatan kandung kemih, dan defekasi
 Medikamentosa
o Isoniazid (INH) 10-20 mg/ KgBB/hari (anak), 400 mg/hari (dewasa)
o Rifampisin 10-20 mg/KgBB/hari, dosis 600 mg/hari (dewasa)
o Etambutol 25 mg/KgBB/hari hingga 150 mg/hari
o PAS (Para-Amino-Salicilyc acid) 200 mg/KgBB/hari dibagi dalam 3
dosis, dapat diberikan sampai 12 g/hari
o Streptomisin IM kurang lebih 3 bulan dengan dosis 30-50
mg/KgBB/hari
o Kortikosteroid: Prednison 2-3 mg/KgBB/hari, 20 mg/hari dibagi dalam
3 dosis selama 2-4 minggu kemudian diteruskan dengan dosis 1
mg/KgBB/hari selama 1-2 minggu. Atau: deksametason IV dengan
dosis 10 mg setiap 4-6 jam, bila membaik dapat diturunkan menjadi 4
mg/ 6 jam.
 Operatif: pemasangan VP Shunt atau EVD16

2.8 Prognosis

Adanya hidrosefalus, gangguan kesadaran, tuberkulosis di tempat lain

memiliki angka mortalitas yang tinggi. Sedangkan usia tua, perubahan kesadaran,
hidrosefalus, keparahan meningitis tuberkulosa, keterlambatan pemberian obat anti
tuberkulosis akan berakibat pada prognosis yang buruk bagi penderita meningitis
tuberkulosis.17

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 11

 BAB 3

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Dani Saputra

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 26 tahun

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Tarusan, Pesisir selatan

Pekerjaan : Pedagang

Alloanamnesis:

Seorang pasien laki-laki 26 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP dr. M. Djamil
Padang pada tanggal 9 April 2019 dengan:

Keluhan utama:

Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

 Penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Terjadi secara
berangsur-angsur, awalnya pasien dapat diajak komunikasi, lalu menjadi
gelisah dan meracau
 Keluhan diawali dengan kejang sebanyak 1. awalnya kaku seluruh tubuh,
diikuti kelonjotan seluruh tubuh selama ± 5 menit. Saat kejang pasien tidak
sadar, mata melihat keatas, lidah tergigit, mulut berbuih dan mengompol.
Setelah kejang pasien lemas, gelisah dan meracau.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 12

  Demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, demam terus menerus,
tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat.
 Nyeri kepala sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan pada seluruh bagian kepala hingga tengkuk, nyeri dirasakan
berdenyut, terus menerus dan semakin hari dirasakan semakin bertambah
berat.
 Terdapat muntah setiap makan dan minum, berisi apa yang dimakan dan
diminum.
 Kelamahan anggota gerak tidak ada
 Pasien rujukan dari RSUD M. Zein Painan dengan meningoensefalitis dan
telah mendapatkan terapi ceftriakson 2x2 IV, deksametason 4x1 amp IV,
fenitoin 3x100 mg PO, OMZ 2x1 amp IV, parasetamol 4x500 mg PO, asam
folat 2x1 tab

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat batuk lama ada, pada Januari 2018 selama leih kurang 1 bulan. Batuk
tidak berdahak, tidak berdarah. Penurunan berat badan ada, tapi keluarga tidak
tahu berapa banyak penurunannya.
 Riwayat minum OAT tidak ada.
 Riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, stroke, dan penyakit jantung
tidak ada.
 Riwayat infeksi gigi, telinga, dan sinus tidak ada.
 Riwayat tumor/ keganasan tidak ada.
 Riwayat diare kronik tidak ada, riwayat sariawan yang sulit sembuh tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan seperti
ini.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 13

Riwayat Pribadi dan Sosial

 Pasien merupakan seorang pedagang dengan aktivitas sedang.

 Riwayat seks bebas, tattoo, narkoba, dan transfuse tidak diketahui keluarga

PEMERIKSAAN FISIK (11 April 2019)

I. Umum

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : GCS E4M6V5

Nadi/ irama : 80x/menit/ irama reguler

Pernafasan : 24x/menit

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Suhu : 37,8oC

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 55 Kg

Turgor kulit : Baik

II. Status internus

Kulit : tidak ada kelainan

Kelenjer getah bening : tidak ada pembesaran

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 14

Thorak:

Paru:

 Inspeksi : kanan lebih datar dari kiri

 Palpasi : Sulit dinilai
 Perkusi : Kanan : pekak mulai dari RIC III. Kiri : Sonor
 Auskultasi : Suara napas kanan melemah, Suara napas kiri
vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung:

 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

 Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : Regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

 Inspeksi : Distensi (-)

 Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Korpus vertebrae:

 Inspeksi : Tidak tampak deformitas

 Palpasi : Tidak teraba krepitasi, gibus tidak ada

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 15

III. Status Neurologikus

GCS E4 M6 V5

1. Tanda rangsang selaput otak

Kaku kuduk : (+)

Brudzinsky I : (-)

Brudzinsky II : (-)

Kernig sign : (+)

Laseque sign : (-)

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Pupil isokor, diameter 3mm/ 3mm, reflek cahaya +/+

Muntah proyektil tidak ada

3. Pemeriksaan nervus kranialis

N.I (olfaktorius):

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Baik Baik
Objektif dengan bahan Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. II (optikus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan ? ?
Lapangan pandang Luas Luas
Melihat warna Baik Baik
Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 16

N. III (okulomotorius), N. IV (trochlearis), dan N. VI (abdusen)

Kanan Kiri
Bola mata Ortho Ortho
Ptosis - -
Gerakan bulbus Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Strabismus - -
Nystagmus - -
Ekso/endophtalmus - -
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Reflex cahaya + +
Reflex akomodasi + +
Reflex konvergensi + +

N. IV (troklearis)

Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Dapat dilakukan Dapat dilakukan
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia Tidak ada Tidak ada

N. VI (abdusen)

Kanan Kiri
Gerakan bola mata ke Dapat dilakukan Dapat dilakukan
lateral
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia Tidak ada Tidak ada

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 17

N. V (trigeminus)

Kanan Kiri
Motorik
Membuka mulut Dapat dilakukan Dapat dilakukan
Menggerakan rahang Dapat dilakukan Dapat dilakukan
Menggigit Dapat dilakukan Dapat dilakukan
Mengunyah Dapat dilakukan Dapat dilakukan

Sensorik
Divisi ophtalmika
Reflek kornea + +
Sensibilitas + +
Divisi maksila
Reflex maseter + +
Sensibilitas + +
Divisi mandibular
Sensibilitas + +

N. VII (fasialis)

Kanan Kiri
Raut wajah Simetris Simetris
Sekresi air mata + +
Fisura palpebra Kelopak mata dapat Kelopak mata dapat
menutup menutup
Menggerakan dahi + +
Menutup mata + +
Mencibir/ bersiul + +
Memperlihatkan gigi + +

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 18

Sensasi lidah 2/3 depan
Hiperakusis + +

N. VIII (vestibularis)

Kanan Kiri
Suara berbisik + +
Detik arloji Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Rinne test Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Weber test Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Swabach test Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Nystagmus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Pengaruh posisi kepala - -

N. IX (glossofaringeus)

Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 +
belakang
Reflex muntah +

N. X (vagus)

Kanan Kiri
Arkus faring Simetris
Uvula Di tengah
Menelan +
Suara Normal
Nadi Regular

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 19

N. XI (asesorius)

Kanan Kiri
Menoleh ke kanan +
Menoleh ke kiri +
Mengangkat bahu +
kanan
Mengangkat bahu kiri +

N. XII (hipoglossus)

Kedudukan lidah dalam Simetris

Kedudukan lidah luar Simetris
Tremor -
Fasikulasi -
Atrofi -

4. Koordinasi

Keseimbangan Koordinasi
Stepping gait Tidak dilakukan Tes tumit lutut Baik
Romberg test Tidak dilakukan Rebound
phenomen
Romberg test Tidak dilakukan Supinasi pronasi Baik
dipertajam
Tandem gait Tidak dilakukan Tes hidung-jari Baik
Tes jari-jari Baik

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 20

5. Motorik

A. Badan Respirasi Spontan, reguler

Duduk -
B. Berdiri dan Gerakan -
berjalan spontan
Tremor -
Atetosis -
Mioklonik -
Korea -
C. Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Baik Baik Baik Baik
Kekuatan 555 555
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

6. Sensibilitas

Sensibilitas taktil +/+

Sensibilitas nyeri +/+
Sensibiliast termis +/+
Sensibilitas sendi dan posisi +/+
Sensibilitas getar +/+
Sensibilitas kortikal +/+
Stereognosis
Pengenalan 2 titik +/+
Pengenalan rabaan +/+

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 21

7. Refleks

A. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Kornea + + Biseps +++ +++
Berbangkis Triseps +++ +++
Laring KPR +++ +++
Masseter APR +++ +++
Dinding perut Bulbokavernosa
Atas + + Kremaster
Tengah + + Sfingter
Bawah + +
B. Patologis
Lengan Tungkai
Hofmann- - - Babinski - -
Tromner
Chaddoks - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Klonus paha - -
Klonus kaki - -

8. Fungsi otonom

Miksi : Terpasang kateter

Defekasi : Belum keluar

Keringat : Normal

9. Fungsi luhur : baik

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 22

Pemeriksaan laboratorium (9 April 2019)

Darah:

Rutin: Hb : 12,4 g/dl

Leukosit : 11.530/mm3

Trombosit : 498.000/ mm3

Hematokrit : 35%

Kimia darah: ureum : 20 mg/dl

Kreatinin : 0,5 mg/dl

Gula darah sewaktu : 139 mg/dl

Na/K/Cl : 122/ 3,8/ 97

AGD : pH : 7,515

pCO2 : 33,9 mmHg

pO2 : 172,1 mmHg

SO2 : 99,3%

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 23

Pemeriksaan penunjang

 Rontgen foto thoraks

Kesan: Efusi pleura Dekstra

 Brain CT scan

Kesan: Brain CT dalam batas normal

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 24

Diagnosis:

Diagnosis klinis : Meningitis Tuberkulosis

Diagnosis topik : Leptomeningen

Diagnosis etiologi : Infeksi bakteri Mycobacterium tuberculous

Diagnosis sekunder : Efusi pleura (D), hiponatremia

Rencana Pemeriksaan :
- Pemeriksaan Lumbal Pungsi
- Kultur sputum/ TCM
Prognosis:

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Terapi:

Umum:

 Elevasi kepala 30o

 O2 3 l/menit
 IVFD NaCl 3 % 12 jam/kolf
 NGT: MC TKTP 1700 Kkal
 Folley kateter : balance cairan

Khusus:

 Dexametason 4x10 mg IV
 Ranitidine 2x50 mg IV
 Ceftriakson 2x2 g IV

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 25

  PCT 3x500 mg
 Proof dan punksi cairan pleura

Follow Up
12 April 2019

S/ sadar, demam (-), sesak (-), kejang (-) sakit kepala (+)

O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T

Sedang CMC 120/80 84x/ menit 20 x/menit 370C

Status Internus : suara napas kanan melemah, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Status Neurologikus :
- GCS 15 (E4M6V54)
- TIK (-), TRM: kaku kuduk (+) kernig (+) brudzinsky I dan II (-) Pupil
isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+
- Kekuatan motorik : baik
- Sistem Sensorik : baik

Reflek fisiologis Reflek Patologi

++ ++ - -

++ ++ - -

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 26

Lumbal punksi
Makroskopis :
Volume : 3cc
Warna : kekuningan
Kekeruhan : Jernih
Mikroskopis :
Jumlah sel : 73
PMN : 14%
MN : 86 %
Glukosa : 39
Uji nonne :+
Uji Pandy : ++

A/ Meningitis TB grade II
Efusi pleura dextra ec susp TB
paru
P/ Oksigen 3-4 l/menit
IVFD NaCl 0.9 % 6 jam/kolf
MB 1800 kkal
Kateter : balance cairan
Dexamethasone 4x10 mg IV
Ceftriaxon 2x2 gr IV
OAT 1x1 PO
Vit. B6 1x1 tab PO
Fenitoin 3x100mg PO
Asam folat 1x5 mg PO
Paracetamol 3x750 mg PO
Codein 2x30 mg PO

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 27

 BAB 4

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki usia 26 tahun dirawat di bangsal

saraf RSUP dr. M Djamil Padang pada tanggal 9 April 2019 dengan diagnosis
Meningitis Tuberkulosis.

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran

secara berangsur-angsur sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien
dapat diajak komunikasi, lalu menjadi gelisah dan meracau. Keluhan tersebut diawali
dengan kejang sebanyak 1. awalnya kaku seluruh tubuh, diikuti kelonjotan seluruh
tubuh selama ± 5 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mata melihat keatas, lidah
tergigit, mulut berbuih dan mengompol. Setelah kejang pasien lemas, gelisah dan
meracau. Selain itu terdapat demam disertai nyeri kepala sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit.

Berdasarkan penelitian Mihaja dkk, ditemukan bahwa gejala paling umum

pada meningitis tuberkulosa adalah demam (93%), sakit kepala (73%), dan
penurunan kesadaran (77%). Demam muncul akibat terjadinya proses inflamasi,
dimana dilepaskannya pirogen seperti postaglandin yang meningkatkan termostat di
hipotalamus. Pada meningitis TB inflamasi terjadi berangsur-angsur, sehingga
biasanya menyebabkan demam yang tidak tinggi. Nyeri kepala muncul akibat
tersensitisasinya saraf nyeri oleh berbagai mediator inflamasi.4

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya trias meningitis yaitu, demam, sakit
kepala, dan kaku kuduk. Pasien masuk ke IGD RSUP DR. M Djamil Padang dengan
GCS 13 dan ditemukan tanda rangsangan meningeal yang positif berupa kaku kuduk.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 28

Tidak terdapat tanda peningkatan TIK dan kelumpuhan dari nervus kranialis Adanya
tanda rangsang meningeal menunjukan bahwa adanya peradangan pada selaput otak.

Untuk memastikan diagnosis pasien, maka dilakukan beberapa pemeriksaan

penunjang seperti pemeriksaan laboratorium maupun pemeriksaan radiologi. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil leukositosis, trombositosis dan
hiponatremia. Pada pemeriksaan radiologi ditemukan gambaran efusi pleura dekstra.
Pada pemeriksaan CSS didapatkan cairan CSS bewarna bening kekuningan dengan
jumlah sel 73/mm3 dengan komposisi PMN 14% dan MN 86%, kadar glukosa CSS
39 mg/dL, dan positif pada tes pandi dan none. Hal tersebut mendukung ke arah
meningitis tuberkulosis dimana menurut literatur disebutkan bahwa pada meningitis
TB didapatkan cairan serebrospinal yang (a) jernih, (b) pleiositosis limfositer yang
berjumlah 10-350 per mm kubik (c) kadar glukosa kurang dari 40% (d) jumlah
protein yang lebih dari 40 mg% dan meningkat pada pemeriksaan berikutnya (e)
kadar CI dibawah 680 mg%.4 Kemudian dapat dipastikan dengan pemeriksaan kultur
dan tes sensitivitas.

Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini baik yang suportif,

medikamentosa maupun yang non medikamentosa sudah dilakukan sesuai tatalaksana
yang ada.

Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad malam. Prognosis berdasarkan

diagnosis pasien saat ini yaitu meningitis tuberculosis derajat 2 dengan GCS 11
memiliki risiko kematian yang tinggi. Mortalitas pada pasien meningitis tuberkulosis
terkait dengan hidrosefalus, resistensi obat, gagal terapi, lanjut usia, kejang,
penurunan kesadaran, derajat 2 saat pemeriksaan pertama kali dan infeksi HIV. Selain
itu resiko sekuele neurologis dapat terjadi pada pasien dengan meningitis TB.18

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 29

 DAFTAR PUSTAKA

1. CDC. Epidemiology of Meningitis caused by N. meningitides, S.

pneumonia H. influenza.Tersedia pada: https://www.cdc.gov/meningitis/lab-
manual/chpt02-epi.html diakses 29 Maret 2019
2. Marx GE, Chan ED. Review Article. Tuberculous Meningitis: Diagnosis and
Treatment Overview. Hindawi Publishing Corporation, Tuberculosis Research
and Treatment, 2011;1-8
3. Chin JH. Tuberculous meningitis: diagnostic and therapeutic challenges.
Neurology Clinical Pactice, 2014;p:199-205.
4. Irman, darma. Infeksi Tuberkulosis pada Susunan Saraf Pusat. Dalam: Buku
Ajar Neurologi Jilid 1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2017.
5. Hersi K, Kondamudi NP. Meningitis. Treasure Island: StatPearls Publishing
LLC, 2017.
6. Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous
meningitis (review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016.
7. Ramachandrand TS. Medscape: Tuberculous Meningitis. 2017. Diakses pada
27 Januari 2018 dari https://emedicine.medscape.com/article/1166190
8. Thwaites G, Chau T T H, Mai N T H, Drobniewski F, McAdam K, Farrar J.
Neurological Aspects of Tropical Disease: Tuberculous Meningitis. Journal
Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000; 68: 289-299.
9. Pemula G, Apriliana E. penataksanaan yang teat pada meningitis
tuberculosis. Medula Universitas Lampung volume 6 Nomor 1 Desember
2016: 50
10. Torok ME. Tuberculous meningitis: advances in diagnosis and treatment.
British Medical Bulletin, 2015;113:117-131.
11. Harsono. Buku ajar neurologi klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada University
Press, 2005.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 30

 12. Ginsberg L. Lecture Notes: Neurologi. Edisi Kedelapan. Penerbit Erlangga.
Jakarta. 2008; 122
13. Cohen D B et all. Diagnosis of Cryptococcal and Tuberculous Meningitis in a
Resource-limited African Setting. Tropical Medicine and Health, 2010; Vol.
15 No. 8: 910-917.
14. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Acuan Panduan Praktik Klinis
Neurologi.2016;192-195
15. Elvina F. Dimyati Y. H Johanes. Amelia F. update diagnosis dan tatalaksana
meningitis tuberkulosa Anak. Majalah Kaedokteran Nusantara,volume 50 No
3. 2017. 162
16. Thwaites G E. The Diagnosis and Management of Tuberculous Meningitis.
2002. Diakses pada 27 Januari 2018 dari http://pn.bmj.com
17. Hsu P, Yang C, Ye J, Huang P, Chiang P, Lee M. Prognostic Factors of
Tuberculous Meningitis in Adults: A 6-Year Retrospective Study at a Tertiary
Hospital in Northern Taiwan. Journal Microbiology Immunology and
Infection, 2010; 43(2): 111-118
18. George EL, Iype T, Cherian A et al. Predictors of mortality in patients with
meningeal tuberculosis. Neurol India. 2012; 60:18-22.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 31