FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN INFORMED CONSENT

Dengan hormat,
Saya mahasiswa Prodi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Teknologi Kesehatan
Universitas Jenderal Achmad Yani akan melakukan survey kesehatan di lingkungan adik-adik.
Saya meminta kesediaan adik-adik untuk mengikuti kegiatan survey Kesehatan tersebut yang akan
saya lakukan. Kegiatan ini bertujuan untuk memenuhi salah satu mata kuliah peminatan
Manajemen Data Epidemiologi dengan judul “HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP
REMAJA TERHADAP KEJADIAN ANEMIA DI….. TAHUN 2023”
Kegiatan tersebut diantaranya akan melakukan survey dan memberikan beberapa pertanyaan
mengenai kesehatan dan dalam kegiatan ini, adik-adik tidak dikenakan biaya apapun dan bersifat
sukarela. Apabila adik-adik tidak berkenan tidak akan ada sanksi apapun. Mengingat manfaat dari
kegiatan ini sangat penting maka saya memohon kesediaan adik-adik untuk menjadi responden
dalam kegiatan ini ini.
Atas bantuan dan kerjasama adik-adik saya ucapkan terimakasih.

Bandung, - 2023

Petugas survei Responden

( ) ( )
 KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA TERHADAP KEJADIAN
ANEMIA DI….. TAHUN 2023
Tanggal wawancara :

Nama pewawancara :

A. Data Umum
No sampel :
Nama / inisial :
Tempat/ tanggal lahhir :
Umur :
Alamat :

B. Pengetahuan remaja tentang anemia

1. Apakah yang dimaksud dengan anemia ?
a. Suatu keadaan dimana kadar hemoglobin dalam darah kurang dari normal
b. Darah rendah dalam tubuh
c. Suatu keadaan kadar hemoglobinnya meningkat
2. Apa saja tanda gejala dari anemia?
a. Cepat lelah,pucat pada kulit dan telapak tangan
b. Diare dan kejang
c. Nyeri dada dan kaki pegal
3. Menurut anda, kelompok yang paling beresiko menderita Anemia?
a. Remaja putri
b. Remaja putra
c. Lansia ( lanjut usia )
4. Menurut anda apa saja penyebab anemia?
a. Penyakit seperti cacingan, malaria, dan tbc
b. Mentruasi dan kurangnya konsumsi makanan yang mengandung zat besi atau Fe
c. Perdarahan
d. Terlalu banyak makanan berlemak
 e. Tidak tahu
5. Menurut anda apa saja yang di timbulkan anemia?
a. Bitnik-bintik merah di kulit
b. Rasa pahit di mulut
c. Pusing, mata berkunang, kelopak mata dan kulit menjadi pucat, lemah, letih, lesu
6. Menurut anda apa dampak anemia terhadap prestasi pelajar?
a. Tidak pengaruh
b. Menurun
c. Meningkat
d. Tidak tahu
7. Menurut anda yang merupakan makanan sumber zat besi dan berasal dari protein hewani
adalah?
a. Ikan dan nasi
b. Tahu dan Tempe
c. Hati ayam dan daging sapi
8. Menurut anda anemia dapat di cegah?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
9. Menurut anda apakah anemia dapat diobati?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
10. Menurut anda bagaimanakah cara mengobati anemia?
a. Meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung zat besi
b. Meminum tablet tambah darah
c. Olahraga secara teratur dan istirahat yang cukup
d. Benar semua
C. Sikap Remaja Tentang Anemia
SS: sangat setuju
S: setuju
KS: kurang setuju
TS: tidak setuju
Ceklislah jawaban yang anda pilih

No Pernyataan SS S KS TS
1. Remaja perlu mengonsumsi makanan yang
mengandung zat besi
2. Tidak perlu makan sayur-sayuran hijau
3. Sarapan pagi sangat bermanfaat agar
terhindar dari anemia
4. Anemia dapat mengganggu kondisi belajar
5. Tidak merasa perlu untuk mendapatkan
informasi mengenai anemia
6. Anemia adalah masalah yang berbahaya
7. Merasa khawatir jika terkena anemia
8. Tablet tambah darah bisa mencegah anemia
9. Senang makan buah buahab yang
mengandung vitamin C
10. Perlunya mengonsumsi daging