Kuesioner Pre/Post

Nama :

Umur :

Kelas :

No. Telpon :

Alamat lengkap :

No. Responden :

Untuk pertanyaan di bawah ini , beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih

A. Penyaring

1. Pernahkah anda mendengar tentang anemia ?

a. Ya pernah

b. Tidak pernah

2. Jika Pernah, darimanakah anda pernah memperoleh informasi tentang anemia ?

a. Petugas kesehatan

b. Televise / Internet

c. Keluarga / teman

d. Tidak ada

3. Apa yang anda tahu mengenai anemia ?

a. Gejala anemia

b. Kadar normal hemoglobin

c. Penyebab anemia

d. Tida ada
B. Pengetahuan

1. Menurut kamu apakah itu anemia?

a. Kurangnya kadar Hb dalam darah

b. Darah rendah

c. Kurang darah

d. Tidak tahu

2. Menurut kamu apa saja penyebab anemia?

a. Lemas, letih , lesu

b. Defisiensi zat gizi : zat besi, asam folat dan vitamin B12 , perdarahan

c. Terlalu banyak makanan berlemak

d. Tidak tahu

3. Menurut kamu apa saja gejala klinis anemia ?

a. Perut terasa sakit, mata berkunang-kunang

b. Badan terasa kaku, kulit pucat

c. Tidak tahu

d. Sering merasa pusing, kulit dan tepak tangan pucat

4. Menurut Kamu contoh bahan makanan yang baik dikonsumsi untuk anemia ?

a. Telur, bayam, daging merah, kacang hijau

b. Susu, roti, kerupuk

c. Telur, makanan ringan, kacang tanah

d. Tidak tahu

5. Menurut kamu zat gizi yang perlu dikonsumsi lebih baik untuk anemia ?

a. Vitamin D, tembaga, vitamin E

b. Vitamin B12, asam folat, zat besi

c. Zat besi, kalium, vitamin D

 d. Tidak tahu

C. Sikap

Beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih.

No Keterangan Sangat Setuju Kurang Tidak

. setuju setuju setuju
1 Remaja perlu mengkonsumsi makanan yang
mengandung zat besi
2 Tidak perlu makan sayur-sayuran hijau
3 Sarapan pagi bermanfaat bagi setiap orang
4 Perlu mengkonsumsi daging
5 Tidak merasa perlu untuk mendapatkan informasi
mengenai anemia