KUESIONER PENELITIAN

TINGKAT PENGETAHUAN GIZI SEIMBANG PADA PASIEN RAWAT JALAN

Nomor Responden :

A. Karakteristik Responde

Nama :

Jenis kelamin : (L) / (P)

Usia : ….. Tahun

No Telp/ HP :

Pekerjaan :

B. Pengetahuan Gizi Seimbang

Beri tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang Anda anggap paling benar.
1. Untuk menunjang penyembuhan diperlukan makanan dengan kandungan gizi yang
tepat.
a. Benar
b. Salah
2. Saat ini dalam memenuhi kebutuhan gizi, perlu diterapkan.....
a. 4 Sehat 5 Sempurna c. Makanan yang enak
b. Gizi Seimbang d. Makan yang banyak
3. Ada berapakah pesan gizi seimbang?
a. 10 pesan c. 4 pesan
b. 13 pesan d. 5 pesan
4. Apa fungsi dari gizi seimbang?
a. Untuk membantu orang menambah nafsu makan.
b. Membantu orang agar memiliki perilaku makan yang baik dan sehat,
c. Sebagai peraturan dari menteri kesehatan terkait gizi.
d. Semua salah.
5. Makanan yang bergizi seimbang terdiri dari..
a. Nasi, sayuran, buah-buahan, lauk nabati, lauk hewani
b. Nasi, sayuran, lauk nabati, buah-buahan, susu
c. Nasi, sayuran, lauk hewani, buah-buahan, susu
d. Nasi, sayuran, lauk nabati, lauk hewani, susu

1
6. Pada umumnya zat gizi dikelompokkan menjadi…
a. 1 c. 3
b. 2 d. 4

7. Terdapat lima komponen makanan yang diperlukan oleh tubuh kita yaitu…
a. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral
b. Lemak, vitamin, zat gizi, kalori, dan vitamin
c. Protein, vitamin, zat besi, kalori dan lemak
d. Vitamin, mineral, zat gizi, kalori, dan protein

8. Menurut Anda, manakah makanan dibawah ini yang merupakan sumber protein?
a. Daging, tempe, kacang
b. Margarin, kacang, keju
c. Telur, ayam, santan
d. Daging, bihun, santan
9. Menurut Anda, manakah makanan dibawah ini yang merupakan sumber lemak?
a. Daging, santan, kacang
b. Mie, keju, mentega
c. Mentega, minyak, santan
d. Bayam, bihun, santan
10. Menurut Anda, manakah makanan dibawah ini yang merupakan sumber serat?
a. Alpukat, brokoli, pear
b. Bayam, ikan, telur
c. Brokoli, bayam, mie
d. Sawi, kacang, daging
11. Menurut Anda, Manakah makanan dibawah ini yang memiliki kandungan garam
(natrium) lebih tinggi dalam 100 gram?
a. Daging kornet
b. Bakso
c. Tempe
d. Udang
12. Menurut Anda, manakah manakan dibawah ini yang memiliki kandungan vitamin
dan mineral lebih tinggi dalam 100 gram?
a. Pisang
b. Tomat

2
 c. Timun
d. Tahu
13. Menurut Anda, manakah makanan dibawah ini yang memiliki kandungan energi
lebih tinggi dalam satu sendok makan?
a. Gula c. Madu
b. Minyak d. Air

14. Diantara penyakit berikut, penyakit manakah yang terkait dengan tingginya
konsumsi lemak?
a. Obesitas/kegemukan
b. Anemia
c. Konstipasi
d. Osteoporis
15. Diantara penyakit berikut, penyakit manakah yang terkait dengan tingginya
konsumsi gula?
a. Hepatitis
b. Diabetes melitus
c. Kanker
d. Asam urat
16. Diantara penyakit berikut, penyakit manakah yang terkait dengan tingginya
konsumsi garam?
a. Diare
b. Hipertensi
c. Asam urat
d. Hepatitis
17. Seseorang dapat mengalami anemia jika kekurangan mineral…
a. Vitamin c. Besi (Fe)
b. Protein d. Energi

18. Kelebihan energi yang disebabkan oleh kebanyakan makan dapat

mengakibatkan…
a. Kelebihan vitamin c. Kelebihan protein
b. Kegemukan d. Kelebihan mineral

19. Kekurangan protein murni pada stadium berat dapat menyebabkan…

a. Anemia c. Kwashiorkor

3
 b. Gondok d. Obesitas

20. Diantara masalah kesehatan berikut, manakah yang terkait dengan rendahnya
konsumsi serat?
a. Diare c. Osteoporosis
b. Anemia d. Konstipasi
21. Menurut Anda, makanan/bahan makanan apakah yang bisa menggantikan nasi
sebagai sumber energi?
a. Ubi c. Mie
b. Jagung d. Benar semua
22. Kelompok makanan berikut ini yang dapat dijadikan sebagai sumber karbohidrat
adalah..
a. Roti, mie, singkong, nasi, bihun
b. Singkong, nasi, bihun, telur, ikan
c. Roti, nasi, bihun, daging, telur
d. Ubi, nasi, pisang, madu
23. Sebaiknya minimal berapa kali kita harus mengonsumsi sayur perhari?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. Tidak pernah
24. Sebaiknya minimal berapa kali kita harus mengonsumsi buah dalam sehari?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. Tidak pernah
25. Berapa anjuran konsumsi gula dalam sehari?
a. 4 sendok makan
b. 5 sendok makan
c. 6 sendok makan
d. 7 sendok makan
26. Berapakah kali anjuran maksimal konsumsi garam dalam sehari?
a. 1 sendok teh c. 3 sendok teh
b. 2 sendok teh d. 4 sendok teh

4
27. Berapakah anjuran konsumsi air putih dalam sehari?
a. 4 gelas c. 8 gelas
b. 6 gelas d. 10 gelas
28. Berapakah anjuran maksimal konsumsi minyak dalam sehari?
a. 2 sendok makan c. 4 sendok makan
b. 3 sendok makan d. 5 sendok makan
29. Menurut Anda, sebaiknya berapa kali kita harus berolahraga dalam satu minggu?
a. 1-2 kali c. 3-5 kali
b. 2-3 kali d. Tidal perlu
30. Menurut Anda, sebaiknya berapa lama kita dianjurkan untuk menimbang berat
badan?
a. 1 minggu sekali c. Setiap hari
b. 1 bulan sekali d. Tidak perlu