PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS NASIONAL
2021

INFORMASI DAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Kami mahasiswa Program Studi Profes Ners Universitas Nasional sedang melakukan
penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan Komunitas Pada Penderita Asam Urat Di Desa
Munjul Pada Tahun 2021” Sehubungan dengan itu, demi mendukung keberhasilan penelitian ini
maka kami mohon partisipasi dari bapak dan ibu untuk meluangkan waktu menjawab kuesioner
yang akan kami berikan. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami sebagai peneliti
memohon kesediaan bapak dan ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini, demi
terkumpulnya data yang diperlukan untuk kelancaran penulisan tugas ini. Semua data yang
terkait dalam penelitian ini hanya akan digunakan untuk kepentingan penyusunan tugas dari mata
kuliah komunitas, tidak untuk kepentingan yang lain dan data ini dijamin keberadaan dan
kerahasiaannya. Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuan dan partisipasinya kami
ucapkan terima kasih.

Munjul, 07 Juni 2021

Responden Yang membuat pernyataan

( ) ( Kelompok 2 )
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA PENDERITA ASAM URAT DI DESA
MUNJUL PADA TAHUN 2021

Hari/ tanggal wawancara :

I. Identitas Responden
Nama :
Alamat :
Umur :
No. Hp :
Pendidikan :
Status Bekerja :
Asam Urat :

II. Pengetahuan
Keterangan: B : benar
S : Salah

No. Pertanyaan Jawaban

B S
1. Penyakit asam urat adalah penyakit yang timbul karena peningkatan
kadar asam urat darah.
2 Kemerahan disekitar sendi merupakan tanda penyakit asam urat.
3 Nyeri sendi tidak merupakan gejala asam urat
4 Linu pada sendi tidak merupakan gejala asam urat
5 Kesemutan merupakan gejala asam urat
6 Bengkak di sekitar sendi merupakan gejala dari asam urat
7 Normal kadar asam urat perempuan ≤ 6,0 mg/dL
8 Nilai normal kadar asam urat laki-laki ≤7,0 mg/dL
9 Sering makan makanan kacang-kacangan, dapat menyebabkan
terjadinya penyakit asam urat.
10 Terlalu sering jalan bisa menjadi penyebab penyakit asam urat.
11 Memiliki berat badan berlebih (obesitas) tidak beresiko terkena asam
urat.
12 Mandi malam hari dapat menyebabkan penyakit asam urat.
 13 Sering makan makanan melinjo, tidak dapat menyebabkan terjadinya
penyakit asam urat.
14 Wanita yang tidak lagi menstruasi tidak berisiko terkena asam urat.
15 Penyakit asam urat adalah penyakit akibat pengapuran pada sendi.
16 Batu ginjal bukan merupakan komplikasi dari asam urat
17 Salah satu pencegahan penyakit asam urat dapat dilakukan dengan
menghindari makan makanan kacang-kacangan.
18 Minum banyak air putih dapat mengurangi kadar asam urat darah.
19 Stress tidak dapat menimbulkan asam urat
20 Penyakit asam urat tidak dapat disembuhkan.

B. Perilaku
No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Saya membatasi makan makanan seperti emping

2 Saya membatasi makan makanan seperti melinjo
3 Saya membatasi makan makanan seperti lalapan
4 Saya selalu minum banyak air putih
5 Saya sering kesemutan
Saya sering mengalami kekakuan sendi
6 Saya tidur 6 jam dalam sehari
7 Saya mengurangi makan makanan yang mengandung
kacang-kacangan seperti tempe dan tahu
8 Saya mengurangi makan daging untuk mencegah
peningkatan kadar asam urat darah.
9 Saya sering mandi pada malam hari
10 Saya makan jeroan dalam jumlah yang banyak
11 Saya rutin menimbang berat badan untuk melihat
kenaikan berat badan
12 Saya melakukan olahraga 3 kali dalam seminggu.
13 Saya minum air putih lebih dari 8 gelas dalam sehari.
14 Saya sering meminum kopi
15 Saya rutin mengontrol pemeriksaan asam urat
16 Saya memanfaatkan fasilitas kesehatan dalam
mengobati asam urat.
17 Saya sering meminum obat dari warung untuk
mengurangi rasa nyeri
18 Saya kadang-kadang meminum air rebusan daun sirsak
Saya sering menggunakan cream untuk mengurangi
rasa nyeri