Nama responden :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Hobi :
Kebiasaan :
PERTANYAAN WAWANCARA
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d.
a. Rumah
b. Kantor
c. Warung kopi
11. Berapa gelas kopi yang anda minum setiap meminum kopi?
a. 1 gelas
b. 2 gelas
c. 3 gelas
d.
a. Kopi susu
b. Kopi tubruk
c. Kopi luwak
d. .
13. Apakah ada keluhan kesehatan semenjak anda sering meminum kopi ?
a. Ya
b. Tidak
a. Sesak nafas
c. Pusing/sakit kepala
d. ..
15. Apakah anda telah memeriksakan keluhan tersebut pada dokter atau tenaga kesehatan
lainnya ?
a. Ya
b. Tidak
16. Jika iya, diagnosa apa yang didapatkan ?
a. Hipertensi
b. Stroke ringan
c. Penyakit jantung
d. ..