SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya telah mendapatkan penjelasan dengan baik mengenai tujuan dan

manfaat penelitian yang berjudul “Pengaruh Pendidikan Kesehatan melalui Media
Video dan Leaflet tentang bahaya merokok terhadap Pengetahuan dan Sikap
Remaja di SMPN 1 Segah”.

Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan serta dalam
penelitian ini atau mengundurkan diri dari penelitian setiap saat tanpa adanya sanksi
atau kehilangan hak-hak saya.

Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau
mengenai peran serta saya dalam penelitian ini dan telah dijawab serta dijelaskan
secara memuaskan. Saya secara sukarela dan sadar bersedia berperan serta dalam
penelitian ini dengan menandatangi Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Samarinda , ……….. 2023

Responden Peneliti

(……………………......) Abyudaya Aslam

NIM.P07226119001
 LEMBAR RESPONDEN

No.
Petunjuk Pengisian: Responden
1. Diisi oleh responden
2. Isilah kuesioner ini dengan lengkap dan jujur
3. Berilah tanda (√) pada jawaban yang benar

A. Data Demografi
Nama Anak :
Nama Orang Tua :
Alamat :
No Handphone :
1. Data Demografi Ibu
a. Pekerjaan Ibu :
Ibu Rumah Tangga Swasta
PNS Wiraswasta
Petani/Nelayan
b. Usia Ibu Tahun : ………………
c. Pendidikan Ibu :
Tidak Tamat SD Tamat SMU/SMA/SMK
Tamat SMP Perguruan Tinggi
d. Penghasilan Ibu : …………………
< 500.000 3.000.000 s/d 5.000.000
500.000 s/d 1.000.000 > 5.000.0000
1.000.000 s/d 3.000.000

2. Data Demografi Ayah

a. Pekerjaan Ayah :
Tidak Bekerja Swasta
PNS Wiraswasta
Petani/Nelayan
b. Usia Ayah : ………………
c. Pendidikan Ayah :
Tidak Tamat SD Tamat SMU/SMA/SMK
Tamat SMP Perguruan Tinggi
d. Penghasilan Ayah : …………………
< 500.000 3.000.000 s/d 5.000.000
500.000 s/d 1.000.000 > 5.000.0000
1.000.000 s/d 3.000.000
e. Jumlah anggota Tanggungan : ………Orang
 SURAT PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Bapak/Ibu/Saudara/i

Salam Hormat,

Saya Abyudaya Aslam Pratama adalah mahasiswa Program Studi Sarjana

Terapan Promosi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim. Dalam rangka
menyelesaikan tugas akhir, saya akan mengadakan penelitian tentang
“Pengaruh Pendidikan Kesehatan melalui Media Video dan Leaflet tentang
bahaya merokok terhadap Pengetahuan dan Sikap Remaja di SMPN
1 Segah‘’. Berkaitan dengan hal ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i
menjadi responden dalam penelitian ini. Kerahasiaan identitas akan dijaga dan tidak
disebarluaskan. Saya sangat menghargai kesediaan, perhatian dan partisipasi
Bapak/Ibu/Saudara/i.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan partisipasi saya ucapkan
terima kasih.

Samarinda , 2023

Responden

(………………………..)
 SOAL KUESIONER SIKAP

No.
Responden

No PERNYATAAN Sangat Setuju Netral Tidak Sangat

Setuju Setuju Tidak Setuju
1 Anda akan menolak bila
ditawai rokok
2 Bila anda seorang perokok,
Anda akan menawarkan
rokok kepada orang
lain/teman yang tidak
merokok
3 Anda akan menasehati teman
anda yang merokok agar
berehnti merokok
4 Anda akan ikut serta dalam
menyukseskan program hari
tanpa tembakau
5 Ketika anda mencium asap
rokok, anda akan menutup
hidung
6 Anda tidak akan bergaul
dengan teman anda, bila
teman anda adalah seorang
perokok
7 Anda akan tetap merokok
meskipun anda tahu merokok
sangat berbahaya
8 Anda setuju bila merokok
dilarang di negara kita
9 Anda akan mencari informasi
tentang bahaya merokok
10 Anda akan turut serta dalam
acara yang mempromosikan
rokok

sumber ; penelitian dari Al Mashlahatul Ammah

 SOAL KUESIONER PENGETAHUAN

No.
Responden

No PERNYATAAN Benar Salah

1 Rokok tidak berbahaya bagi kesehatan.
2 Rokok berbahaya bagi perokok itu sendiri.
3 Bila anda merokok, asap rokok yang anda hembuskan itu
merupakan polusi udara bagi orang yang ada disekitar
anda.
4 Bila seseorang yang ada di dekatmu bukan perokok tetapi
ikut menghisap asap rokok yang kamu hembuskan disebut
dengan perokok pasif.
5 Di dalam rokok terdapat kandungan zat yang berbahaya.
6 Dalam penelitian ini, saya telah melakukan semua
penelitian dengan memperhatikan pada etika penelitian.
Saya memperhatikan penelitian sesuai dengan pernyataan
Militon dalam Notoatmodjo (2010) yaitu.
7 Bahan-bahan yang terdapat di dalam rokok seperti tar,
nikotin, dan lain-lain tidak berbahaya bagi kesehatan.
8 Nikotin dalam rokok tidak menebabkan ketagihan pada si
perokok.
9 Rokok banyak mengandung bahan-bahan berbahaya bagi
kesehatan.
10 Penyakit yang timbul dan akibat merokok salah satunya
kanker paru.
11 Rokok dapat menyebabkan penyakit jantung dan paru-paru.
12 Tidak ada hubungan yang berarti antara merokok dengan
Kesehatan Si perokok.
13 Rokok dapat mempengaruhi penyempitan pembuluh darah
yang dapat meneybabkan ganguan sirkulasi darah.
14 Tidak ada penyakit yang disebakan oleh rokok.
15 Bahaya rokok terhadap kesehatan salah satunya adalah
pengaruh rokok terhadap kesehatan gigi dan mulut.
16 Merokok dapat menyebakan impotensi (lemah syahwat).
17 Rokok tidak berpengaruh terhadap kesehatan gigi dan
mulut.
18 Terdapat peraturan undang-undang yang melarang
merokok ditempat umum, sarana kesehatan tempat, tempat
 kerja, tempat proses belajar mengajar, angkutan umum.
19 Terdapat sedikit dampak positif yang ditimbulkan oleh
rokok.

Sumber ; penelitian dari Ilyati Syarfa