44

Lampiran 1

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

Judul Penelitian :Hubungan Tingkat Pengetahuan Tentang Bahaya

Merokok Dengan Perilaku Merokok Pada Remaja Di

Kelurahan Pateten Satu Kota Bitung

Pembimbing 1 : Ns. Selvie Rumagit, S.kep, M.Kes

Pembimbing 2 : Reynaldo Christian Aotama, SE.,MM.

Peneliti : Ayu Lestari Ningsi

Nim : 15061171

Saya Ayu Lestari Ningsi adalah mahasiswa fakultas keperawatan Universitas

Sariputra Indonesia Tomohon, bermaksud mengadakan penelitian untuk

mengetahui Hubungan Tingkat Pengetahuan Tentang Bahaya Merokok Dengan

Perilaku Merokok Pada Remaja bersama ini saya memohon kesediaan

responden untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab

pertanyaan dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Tomohon, 2019

Ayu Lestari Ningsi

 45

Lampiran 2

FORMULIR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth : Calon Responden

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa program studi S1

Keperawatan, Universitas Sariputra Indonesia Tomohon

Nama : Ayu Lestari Ningsi

Nim : 15061171

Akan melakukan penelitian tentang “Hubungan Tingkat Pengetahuan Tentang

Bahaya Merokok Dengan Perilaku Merokok Pada Remaja” penelitian ini

merupakan syarat untuk memenuhi tugas akhir perkuliahan di Fakultas

Keperawatan Universitas Sariputra Indonesi Tomohon.

Oleh karena itu, saya memohon kesediaan dari bapak/ibu untuk menjadi

responden serta menjawab pertanyaan-pertanyaan pada lembar kuesioner.

Jawaban bapak/ibu akan saya rahasiakan dan hanya digunakan untuk

kepentingan penelitian.

Atas bantuan dan kerjasama yang telah diberikan, saya mengucapkan terima

kasih.

Peneliti

Ayu Lestari Ningsi

 46

Lampiran 3

KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG BAHAYA MEROKOK

DENGAN PERILAKU MEROKOK PADA REMAJA DI KELURAHAN

PATETEN SATU KOTA BITUNG

OLEH :

AYU LESTARI NINGSI

Nim : 15061171

Setelah mendapatkan penjelasan maksud dan tujuan dari penelitian ini dengan

penuh kesadaran dan tanpa paksaan, maka :

1. Saya bertanda tangan dibawah ini, atas nama sendiri menyatakan

setuju dan bersedia ikut berpartisipasi sebagai peserta/responden

penelitian.

2. Tanda tangan dibawah ini menunjukan bahwa saya telah diberi

penjelasan dan sebagai bukti kesetiaan saya menjadi responden

penelitian.

Responden,

(…………………)
 47

KUESIONER

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG BAHAYA MEROKOK

DENGAN PERILAKU MEROKOK PADA REMAJA DI KELURAHAN PATETEN
SATU KOTA BITUNG

Petunjuk Pengisian

Nomor Responden :

Umur :

Pendidikan :

Pengetahuan Tentang Bahaya Merokok

Berilah tanda chek (√) pada jawaban yang anda anggap benar
No Petanyaan Benar Salah
1. Rokok merupakan hasil tembakau yang terbungkus
2. Merokok merupakan salah satu kebiasaan
3. Kandungan tar pada rokok dapat menyebabkan

noda coklat pada gigi dari kebiasaan merokok

4. Rokok dapat menjaga kebersihan Gigi
5. Rokok dapat menyebabkan bau pada rongga mulut
6. Merokok mencegah terjadinya karang gigi
7. Merokok dapat menyebabkan terjadinya karang gigi
8. Merokok membahayakan orang disekitar
9. Asap rokok yang dihisap mengandung 4.000 jenis

bahan kimia yang berbahaya bagi kesehatan.

10. Bahan-bahan yang terdapat di dalam rokok seperti

tar,nikotin, dan lain-lain tidak berbahaya bagi

kesehatan
11. Rokok dapat menyebabkan penyakit jantung dan

kanker paru.
12. Bahan-bahan yang terdapat di dalam rokok seperti

tar, nikotin, dan lain-lain dapat membahayakan

kesehatan
13. Senyawa kimia yang dihasilkan dari bungkus rokok

yang terbakar
14. Merokok menyebabkan ketergantungan terhadap
 48

rokok
15. Orang tua adalah salah satu faktor yang dapat

mempengaruhi perilaku merokok

16. Di dalam rokok terdapat lebih dari 4000 zat kimia

serta lebih dari 43 zat penyebab kanker

17. Kecanduan rokok akibat dari kebiasaan merokok
18. Kebiasaan merokok sulit untuk dihilangkan
19. Rokok tidak menyebabkan bau pada rongga mulut
20. Olahraga dapat membantu mengatasi stress pada

orang yang berhenti merokok

21. Nikotin adalah zat adiktif yang mempengaruhi sistem

saraf dan perederan darah

LEMBARAN KUESIONER PERILAKU MEROKOK

Petunjuk Pengisian

Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberikan tanda ceklist/centang (√)

pada kolom jawaban.

No Pertanyaan Selau Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1. Apakah anda merokok ?

Pengaruh Orang Tua

2. Apakah ayah/ibu anda seorang

perokok ?

3. Anda pernah mengambil rokok

milik orang tua anda untuk
merokok ?

4. Saya dimarahi orang tua ketika

 49

saya merokok

5. Ada larangan merokok dari

orang tua anda?

6. Apa orang tua anda

memberikan informasi tentang
bahaya merokok?

7. Anda diberi nasehat ketika

ketahuan merokok?

8. Anda pernah diminta tolong

untuk membeli rokok?

9. Apa orang tua anda merokok

sesudah makan?

10. Orang tua anda marah ketika

mengetahui anda merokok?

Pengaruh Teman Sebaya

11. Apakah anda merokok ?

12 Teman anda pernah

menawarkan rokok pada
anda?

13. Apakah anda merokok ,saat

bersama teman

14. Anda merasa dijauhi jika

menolak ajakan teman untuk
merokok

15. Anda menolak ajakan teman

untuk merokok

16. Anda pernah mengajak teman

anda untuk merokok

17. Teman anda pernah mengajak

anda untuk merokok

18. Anda dan teman anda

merokok ditempat yang sepi
dan tidak banyak orang

19. Anda merokok bersama teman

20. Apakah anda sering merokok

bersama teman ditempat
 50

umum

Faktor Kepribadian

21. Anda pernah ingin mencoba-

coba untuk merokok

22. Ketika anda bersedih/bosan,

anda ingin mencoba merokok

23. Ketika anda ingin mencoba

merokok, anda ada perasaan
takut

24. Anda merasa percaya diri

ketika merokok

25. Anda mengkonsumsi rokok

lebih dari 10 batang setiap hari

26. Anda menghisap semua jenis

rokok yang ada

27. Anda dianggap bersalah sama

orang tua jika anda merokok

Pengaruh Iklan

28. Apakah anda sering melihat

media iklan rokok

29. ketika anda melihat media

iklan rokok anda merasa
tertarik
30. Anda takut merokok karena di
iklan rokok menjelaskan
bahwa merokok menimbulkan
banyak gangguan di organ
tubuh terpenting seperti
jantung, paru-paru dan ginjal
51