LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden
di MTs Nahdatul Ulama
Kabupaten Semarang

Dengan hormat,
Saya yang bertsaya tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Studi
Ilmu Keperawatan Universitas Ngudi Waluyo Ungaran :
Nama : Rianto Trisaputro
NIM : 010217a027
Saat ini sedang mengadakan penelitian dengan judul :“Hubungan yang bermakna
peran orangtua dengan perilaku merokok pada remaja di MTs Nahdatul Ulama
Ungaran Kabupaten Semarang”.
Penelitian ini tidak berbahaya dan tidak merugikan saya sebagai
responden. Kerahasiaan semua informasi yang telah diberikan akan dijaga dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja. Jika saya tidak bersedia
menjadi responden, maka diperbolehkan untuk tidak ikut berpartisipasi dalam
penelitian ini.
Apabila saya menyetujuinya, maka saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani lembar persetujuan untuk pelaksanaan penelitian saya. Atas
perhatian dan kesediaan saya menjadi responden, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Rianto Trisaputra)
 LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Judul Penelitian : Hubungan peran orangtua dengan perilaku merokok pada

remaja di MTs Nahdatul Ulama Ungaran Kabupaten
Semarang
Tujuan Penelitian : Untuk menganalisis hubungan peran orangtua dengan
perilaku merokok pada remaja di MTs Nahdatul Ulama
Ungaran Kabupaten Semarang
Peneliti : Rianto Trisaputra

Peneliti telah menjelaskan tentang penelitian yang sedang dilaksanakan

oleh peneliti dan peneliti meminta kesediaan saya untuk menjadi responden dalam
penelitiannya.
Tsaya tangan dibawah ini menunjukkan bahwa saya telah diberi informasi
tentang penelitian ini. Saya mengerti bahwa catatan penelitian ini akan
dirahasiakan dan dijamin selegal mungkin. Semua berkas yang mencantumkan
identitas dan semua jawaban yang saya berikan hanya digunakan untuk keperluan
pengolahan data. Bila sudah tidak diperlukan akan dimusnahkan dan hanya
peneliti yang mengetahui kerahasiaan data.
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif
terhadap diri saya, oleh karena itu secara sukarela dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Responden

( )

KUESIONER
 HUBUNGAN PERAN ORANGTUA DENGAN PERILAKU MEROKOK
PADA REMAJA DI MTS NAHDATUL ULAMA UNGARAN
KABUPATEN SEMARANG

A. Demografi Responden
Nama (inisial) :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

B. Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Isilah jawaban pertanyaan pada tempat yang telah disediakan
2. Jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk
kepentingan penelitian ini.
3. Mohon kuesioner ini diisi dengan sejujur-jujurnya karena kami
menghargai kejujuran dan keterbukaan anda.
4. Bila dalam menjawab pertanyaan saya mengalami kesulitan, tanyakan
langsung kepada peneliti.
5. Pilih jawaban yang saya rasa paling sesuai dengan keadaan diri saya pada
lembar jawaban yang tersedia dengan memberikan tsaya chek list (√)
6. Terima kasih atas kesediaan saya yang telah menjawab pertanyaan-
pertanyaan ini dan jika telah selesai dalam mengisi jawaban mohon
dikembalikan kepada kami

C. Pertanyaan Variabel Peran Orang tua

Berilah tsaya chek list (√) pada salah satu jawaban dibawah ini :
 1. Tidak : jika tidak dilakukan
2. Ya : jika dilakukan
Jawaban
No Pernyataan
Tidak Ya
1. Orang tua mendidik saya dengan menanamkan jujur
ketika ditanya merokok atau tidak
2. Orang tua mendukung saya untuk merokok di luar
pagar sekolah dan diluar rumah
3. Orang tua saya memberi contoh tidak merokok dalam
kehidupan sehari-hari
4. Orang tua saya mengajarkan percaya diri tanpa harus
merokok
5. Orang tua saya menjadi teman bicara tentang
bagaimana menghindari rokok
6. Orang tua saya memberikan informasi dampak dari
merokok di usia muda
7. Orang tua mengawasi saya untuk tidak merokok baik di
rumah maupun sekolah
8. Orang tua saya mendampingi ketika berdekatan dengan
orang yang merokok
9. Orang tua saya mengijinkan merokok dengan teman
kalau ada masalah
10. Orang tua memberitahu bahwa saya boleh merokok
kapan saja

D. Pertanyaan Variabel Perilaku Merokok

Berilah tsaya chek list (√) pada salah satu jawaban dibawah ini :
1. Tidak : jika tidak dilakukan
2. Ya : jika dilakukan
No Pertanyaan Jawaban
Tidak Ya
1 Saya menikmati rokok dengan cara menghisap hingga
udara mengisi rung paru-paru
2 Saya menghisab rokok lebih dari 20 batang sehari
3 Saya menghisab rokok dengan jenis berat kita di hisab
4 Jenis rokok yang saya hisap adalah kretek
5 Saya menghisab rokok hingga batang terakhir
6 Saya menghisap rokok dalam setiap batangnya lebih
dari 20 kali