1. Menurut anda, apakah merokok berbahaya bagi kesehatan?

a. Ya
b. Tidak
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa sajakah?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang disekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang disekitar perokok
3. Apakah menurut anda berbahaya jika anda sering terpapar asap rokok?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah dampak negative yang ditimbulkan pada anak-anak yang sering terpapar asap rokok?
a. ISPA
b. Pneumonia
c. Asma pilek
d. Lainnya, sebutkan……..
5. Apakah dampak negative yang ditimbulkan pada ibu hamil yang sering terpapar asap rokok?
a. Keguguran bayi
b. Bayi lahir dengan berat badan dibawah normal
6. Apa yang anda lakukan ketika anda berada disekitar orang yang merokok?
a. Menghindar atau pergi ke tempat lain
b. Menegur dan menyuruh mematikan rokoknya
c. Diam dan membiarkannya
7. Bagaimana anda melindungi diri dari paparan asap rokok jika terpaksa anda harus berada
disekitar perokok yang tak mau memtikan rokoknya
a. Menutup mulut dan hidung menggunakan tangan
b. Menggunakan masker/sapu tangan
c. Menggunakan jaket/pakaian
d. Membiarkan
8. Apakah ada perbedaan antara udara yang anda hirup ketika berada disekitar perokok atau
tidak?
a. Ada perbedaan
b. Tidak ada perbedaan
9. Apakah dampak langsung yang anda rasakan ketika berada disekitar orang yang sedang
merokok?
a. Sulit bernafas
b. Tidak nyaman
c. Biasa saja
d. Tidak terganggu
10. Menurut anda, seberapa besar risiko atau akibat buruk yang ditimbulkan asap rokok pada orang
disekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok
b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok
11. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok
dan ikut menghirup asap rokok disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
12. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang ditimbulkan oleh asap rokok? (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Asma
b. ISPA
c. Pneumonia
d. Penyakit jantung
e. Pikun
f. Kanker paru-paru
g. TBC paru
h. Pengeroposan tulang
i. Bronchitis
j. Kanker mulut
k. Lainnya, sebutkan……..
13. Menurut kamu, apakah didalam asap rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. Ada
b. Tidak
14. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya apa yang terdapat dalam asap rokok?
a. Tahu
b. Tidak tahu
15. Zat kimia dalam asap rokok apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehata? (jawaban
boleh dari satu)
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Hidrogen sianida
f. Arsenik
g. Ammonia
h. Lainnya, sebutkan…….