PRE TEST ROKOK

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (Lingkari Jawabanmu)

A. PENGETAHUAN

1. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?

a. Ya
b. Tidak
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang disekitar perokok
3. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada
orang di sekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok
b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok
4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang
merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
5. Apakah orang yang berada disekitar perokok aktif ( perokok pasif ) lebih berisiko
terkena dampak negative akibat rokok ?
a. ya
b. tidak
c. Sama besar
d. Tidak Tauh
6. Apakah Perokok aktif lebih berisiko mengalami kematian akibat asap rokok jika
dibandingkan dengan orang yang berada disekitar perokok aktif ?
a. ya
 b. tidak
c. Tidak Tauh
7. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Asma
b. Penyakit jantung
c. Pikun
d. Kanker paru
e. TBC paru
f. Pengeroposan tulang
g. Bronkhitis
h. Kanker mulut
i. Lainnya,sebutkan
8. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. Ada
b. Tidak
9. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
10. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Hidrogen sianida
f. Benzaldehid
g. Lainnya, sebutkan
11. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Tidak Tahu
f. Lainnya, sebutkan